Огнестрельные ранения и повреждения груди

Резорбция излившейся в ткань легкого крови

admin — Sat, 27 Feb 2010 07:46:16 +0000

Резорбция излившейся в ткань легкого крови происходит при участии лейкоцитов и макрофагов легкого. При любых кровоизлияниях в легких большие количества эритроцитов можно обнаружить в бронхиальных лимфатических узлах корня легкого. В последних наблюдается фагоцитоз эритроцитов клетками ретикуло-эндотелия. В литературе имеются указания на то, что в местах рассасывания легочных кровоизлияний могут оставаться утолщения стенок альвеол с разрастанием в них волокнистой соединительной ткани и отложением гемосиде-рина. Организацию кровяных свертков и разрастание соединительной ткани на их месте наблюдали многие авторы.

Исходы при ранениях сердца и перикарда

admin — Fri, 29 Jan 2010 11:20:00 +0000

Раненые со сквозными и касательными ранениями сердца дают среди всех ранений сердца и перикарда наиболее высокую летальность.
Меньшая летальность наблюдалась у раненых со сквозными и касательными ранениями перикарда.
Нередко при сквозных и касательных ранениях сердца и перикарда, наряду с сердцем и перикардом, повреждаются и другие органы грудной и брюшной полости. Кроме того, среди этих раненых имелись и получившие одновременно ранения и других областей тела. Поэтому относительно часто причиной смерти раненых со сквозными и касательными ранениями сердца и перикарда служили повреждения других органов (табл. 151).
Из табл. 151 следует, что почти у половины причиной смерти явилось не только повреждение сердца, но и ранение других органов. Если исключить зти летальные исходы, все же количество умерших непосредственно от повреждения сердца и перикарда остается высоким.
Если судить по материалам, опубликованным во время Великой Отечественной войны хирургами, можно сделать неправильный вывод, что слепые ранения сердца мало опасны и летальность среди таких раненых Наряду с этим, среди раненых был большой процент вернувшихся на военную службу. Надо полагать, что при улучшении диагностики таких. ранений, при правильной организации их лечения удастся не только снизить летальность и увеличить число возвращающихся в строй, но и предупредить те расстройства сердечно-сосудистой деятельности, из-за которых многие уволенные с военной службы на долгое время остаются нетрудоспособными или с резко пониженной трудоспособностью.

Ранения грудного отдела трахеи

admin — Tue, 29 Dec 2009 11:20:11 +0000

Огнестрельные ранения грудного отдела трахеи встречаются очень редко, так как почти во всех случаях такие ранения сопровождаются повреждениями аорты, артериального конуса, полой или безымянных вен. Кроме того, повреждение грудного отдела трахеи со значительным вскрытием ее просвета ведет к резному затруднению дыхания, до асфиксии включительно. Наконец, в тех редких случаях, когда раненые с повреждением трахеи не погибают на поле боя или в ближайшее время после ранения, им грозит опасность развития острой эмфиземы средостения и гнойного медиа-стинита, сочетание которых обычно быстро ведет к гибели. Более благоприятный прогноз имеют раненые с повреждением верхнего отдела трахеи, т. е. части, пограничной с ее шейным отделом.
В специализированных грудных госпиталях в Ленинграде и во 2-й факультетской хирургической клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова из большого числа раненых за время Великой Отечественной войны и в послевоенное время отмечено повреждение трахеи указанной локализации у 2 раненых: у одного при слепом ранении груди с входным отверстием в яремной ямке и инородным телом на передне-нижней поверхности правого желудочка сердца; у второго раненого также со слепым ранением, с входным отверстием в яремной ямке и осколком, расположенным между трахеей и пищеводом на уровне тела J грудного позвонка.
Первый раненый оперирован на ДМП: на рану трахеи налоикено 2 шелковых шва, а в типичном месте произведена трахеотомия с введением трахеотомической канюли. Второй раненый оперирован в специализированном госпитале в Ленинграде (В. Ф. Ундриц): удален осколок и в рану трахеи вставлена трахеотомическая трубка. Первый раненый выздоровел, второй умер через 2 года после ранения. Причиной смерти послужил гнойник легкого, развившийся из-за наличия соустья между пищеводом и трахеей.

Клиника, течение и диагностика ранений грудного отдела трахеи

admin — Sun, 29 Nov 2009 11:20:28 +0000

Раненые с повреждением трахеи с самого момента ранения страдают резким расстройством дыхания. Кровь, затекающая в бронхи через рану трахеи, выключает из акта дыхания иногда значительные участки легкого. Кашель, который, как правило, сильно беспокоит таких раненых, не освобождает мелкие и мельчайшие бронхи от свернувшейся крови. Более того, частые приступы кашля затрудняют дыхание и еще сильнее нарушают газообмен. Такие раненые крайне беспо-кох!ны, им нехватает воздуха, они находятся в полусидячем положении, из-за постоянного кашля вены шеи переполнены кровью, синюха всегда ясно выражена. Пульс частый и мягкий, нередко еле сосчитываемый и с трудом прощупываемый.
Сердечные и сосудистые средства мало эффективны. Облегчение приносит постоянное вдыхание кислорода и подкожное введение морфина и атропина.
К сожалению, эти мероприятия дают лишь временный эффект.
При наличии эмфиземы средостения к тяжелому нарушению газообмена присоединяются значительные расстройства сердечной деятельности.
Картина гнойного или гнилостною медиастинита, появляющегося при таких ранениях очень быстро, еще больше утяжеляет состояние раненого.
При повреждении верхней части грудного отдела трахеи в месте перехода ее в шейный отдел возможно даже значительное вскрытие просвета трахеи без появления перечисленных тяжелых симптомов нарушения дыхания. Этому иногда мо?кет способствовать сохранение раненым в течение длительного времени горизонтального положения вниз лицом (при повреждении передней стенки трахеи).
Диагностика повреждения трахеи обычно не представляет ^трудностей. Резкое затруднение дыхания, кашель с кровянистой мокротой либо с откашливанием чистой крови, наличие эмфиземы средостения, а в ..некоторых случаях вхождение и выхождение воздуха из раны над трахеей делают распознавание этого тяжелейшего повреждения очевидным. Од-[ййко в отдельных случаях при расположении раны входного отверстия вдали от трахеи могут возникнуть и большие трудности в распознавании ее повреждения. Нередко эти ранения ведут к развитию тяжелых гнойных и-.тнилостных медиастинитов вследствие запаздывания хирургической помощи.
Лечение. Раненый со значительным повреждением трахеи нуждается в срочной хирургической помощи, заключающейся в широком раскрытии раны трахеи и введении трахеотомической трубки. Если рана трахеи незначительна, возможно ее закрытие наложением швов на стенку или на окружающую клетчатку с подведением тампонов к месту швов. При расхождении швов образуется свищ трахея, который при малых размерах ртверстия может впоследствии закрыться самостоятельно.
Основная опасность для таких раненых по миновании острых явлении заключается в развитии нагноения в средостении. Поэтому у таких раненых должны быть применены все средства, направленные на предупреждение и отграничение гнойного процесса: широкое раскрытие раны, удаление нежизнеспособных тканей, применение больших доз пенициллина и сульфаниламидных препаратов, покой,

Ранения грудного отдела пищевода

admin — Thu, 29 Oct 2009 11:20:51 +0000

Ранения пищевода во время войны наблюдались так же редко, как и ранения трахеи. Одновременное ранение позвоночника, аорты, крупных сосудов и сердца определяет, как правило, клиническую картину ранения я, к сожалению, в подавляющем большинстве случаев приводит раненых к гибели, прежде чем их доставят на передовые этапы эвакуации.
Клиника, течение и диагностика. Вскрытие просвета пищевода сопровождается выхождением в средостение воздуха, излиянием в рану слюны, а иногда при рвоте и желудочного содержимого. Это ведэт к резкому раздражению нервных стволов средостения, а при одновременном повреждении плевры возникают рефлексы со стороны плевральных листков в результате поступления в ее полость слюны и желудочного содержимого.
Раненые с повреждением пищевода прибывают на передовые медицинские пункты обычно в состоянии тяжелого шока: резкая бледность, отсутствие пульса на лучевой артерии, резкое понижение кровяного давления, частое и поверхностное дыхание. Беспокойство раненого вскоре после ранения сменяется безразличием, резкой подавленностью.
Нередко уже в первые же часы после ранения наступает значительная эмфизема средостения. Вывести таких раненых из состояния шока очень трудно. Воздух, слюна и пищевые массы продолжают поступать в средостение, сердечная деятельность все больше затрудняется, газообмен ухудшается. Пульс делается аритмичным, появляются экстрасистолы. Повышение кровяного давления, которое у таких раненых порой принимают за благоприятный признак, нередко является последним компенсаторным усилием, указывающим на приближающуюся гибель.
Повидимому, ранение верхнего участка грудного отдела пищевода менее опасно, чем ранение средних и нижних его отделов. Постоянное поступление в средостение инфицированного материала ведет к развитию тяжелого медиастинита, как правило, со смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой. При широко зияющей ране верхнего отдела груди сам характер раны может обусловить свободное отекание слюны и рвотных масс через рану и тем способствовать ограничению воспалительного процесса.
Указанными выше обстоятельствами, повидимому, и следует объяснить тот факт, что из большого числа раненых в специализированных госпиталях Ленииградского фронта и во 2-й факультетской хирургической клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова отмечено всего лишь 3 раненых с повреждением пищевода в грудном его отделе. У всех раненых речь шла о повреждении верхних отделов пищевода: один из них умер (одновременное повреждение трахеи и пищевода), у двоих же образовался свищ пищевода.
Распознавание повреждения пищевода при повреждении его среднего и нижнего грудного отдела очень часто представляет большие трудности, и точный диагноз нередко устанавливается лишь на вскрытии. Направление раневого канала, резкие боли в груди, состояние шока, рвота с кровью могут подсказать правильный диагноз. При расположении раны в области верхнего отверстия грудной клетки выхождение из нее проглоченных раненым воды или пищи, или окрашенной жидкости (например, раствор марганцовокислого калия 1:1 000—2 000) дает возможность точно установить диагноз.
Лечение. Лечение таких раненых только хирургическое. Оно заключается в широком раскрытии средостения, обеспечении оттока из раны и наложении гастростомического отверстия. При достаточном зиянии раны в взрхней части грудной клетки или на шее иногда можно вставить тонкий зонд через рану пищевода и тем самым избежать наложения гастростомического отверстия.

Ранения грудного протока

admin — Tue, 29 Sep 2009 11:21:11 +0000

Повреждения грудного протока при огнестрельных ранениях груди встречаются очень редко. Нарушение целости грудного протока вскоре после ранения не сопровождается никакими симптомами, которые дали бы основание заподозрить его повреждение. Поэтому такое ранение оценивается как проникающее ранение груди с наличием гемоторакса. И действительно первые дни после ранения при пункциях плевральной полости аспирируется кровь или слегка мутная геморрагическая жидкость. Посевы такой жидкости роста не дают. В последующем количество жидкости уменьшается и наступает полное расправление легкого. Иногда мутная жидкость извлекается из плевральной полости на протяжении 3—4 недель, и все же не всегда возникает подозрение в этих случаях о возможности повреждения грудного протока, ибо даже при безусловном повреждении его в первое время примесь крови, а затем воспалительного экссудата не дает возможности получить типичную хилезную жидкость. К тому времени, когда кровь из плевральной полости рассосется или организуется, а воспалительные явления стихнут, отверстие в грудном протоке, как правило, закрывается и истечение его содержимого прекращается.
Только в единичных случаях и то в поздние сроки после ранения (через 4—6 недель) удавалось при пункциях плевральной полости получить типичную хилезную жидкость молочного цвета, с достоверностью указывающую на повреждение грудного протока.
Иногда такие раненые, у которых в пунктате была обнаружена мутная жидкость, подвергались торакотомии и последующему лечению, как при гнойном плеврите.
Полный разрыв грудного протока при огнестрельных ранениях происходит, повидимому, лишь в редких случаях. Чаще проток повреждается частично. Среди известных нам раненых не наблюдалось случаев смерти из-за истощения в связи е истечением большого количества хилез-ной жидкости.
Лечение. Как учит опыт предыдущих войн, повидимому, удается добиться полного благоприятного исхода при ранениях грудного протока пункцией плевральной полости, куда истекает хилезная жидкость. Торако-томию следует предпринимать лишь у раненых, у которых ранение осложнилось развитием инфекции плевральной полости.

Нагноение в плевральной полости

admin — Sat, 29 Aug 2009 11:32:09 +0000

Нагноение в плевральной полости и остеомиэлит костей скелета грудной клетки составляют противопоказания к операциям при сформировавшихся аневризмах. Эти гнойные очаги предварительно должны быть ликвидированы.
Околососудистое, расположение осколков является относительным показанием, и вопрос об удалении их решается на основе оценки соотношения причиняемых расстройств и тяжести вмешательства. Учитываются также размеры снаряда. Если эти размеры значительны и функциональные расстройства тягостны, инородные тела подлежат удалению. Наличие свища, ведущего к осколку, не является противопоказанием к операции.
При противоположных условиях — незначительном размере осколка, расположении его в труднодоступных местах ворот легкого или средостения, при гладком течении и отсутствии или незначительности функциональных расстройств — удалять осколок не следует.
Сказанное относится и к слепым ранениям грудных сосудов с внедрением осколка в толщу его стенки.
Инородное тело, расположенное внутри сосуда грудной клетки и представляющее постоянную опасность эмболического заноса, должно быть удалено, если доступ к нему технически возможен.
Опыта радикальных операций травматических аневризм грудного отдела аорты еще нет. Технические трудности подобЕшх операций несомненны. Попытки вмешательств при истинных аневризмах с наложением пристеночных швов не приводили к успеху. Повидимому, плохие результаты этих операций зависели, помимо их травматичности, и от непрочности патологически измененной стенки сосуда. Пока еще нельзя говорить о реальной возможности иссечения травматической аневризмы с сегментом аорты, подобно тому, как это сделал Александер при истинной аневризме нисходящей части дуги аорты. Существовавшее при этом сужение аорты выше аневризмы, обусловившее хорошее раавитие коллатералей, позволило ему перевязать концы аорты. Однако надежность технически несложного циркулярного шва при этих операциях и освоение техники трансторакальных доступов к аорте подсказывают уже сейчас при надлежащих условиях возможность осуществления шва при аневризмах грудного отдела аорты.
При обсуждении возможностей разобщения артерио-венозных аневризм аорты и крупных вен следует учесть отличный результат подобной операции на брюшной аорте, полученный Т. Е. Гнилорыбовым, и менее совершенный технически прием, но и малотравматичный, давший и хороший результат, использованный И. С. Колесниковым при существовании соустья между восходящей аортой и верхней полой веной.

Оперативные доступы и общие замечания к оперативной технике

admin — Wed, 29 Jul 2009 11:32:58 +0000

Значительный опыт, полученный в первую мировую войну русскими и зарубежными хирургами, показал, что какого-нибудь единого доступа для оперативных вмешательств как при свежих ранениях, так и при травматических аневризмах крупных ветвей дуги аорты нет и быть не может.
В каждом отдельном случае приходится изыскивать свои пути, исходя из ранее намеченного плана. Этот план, отчетливое представление всех трудностей на каждом из этапов операции и заранее продуманные мероприятия по предупреждению осложнений, которые могут возникнуть, несомненно, более важны, чем попытка выработать какой-либо универсальный доступ, иногда безупречный с точки зрения анатомо-топографи-чеекой, но почти никогда не осуществимый полностью во время операции.
Первым обязательным условием для успешности этой операции является широта доступа, позволяющая обеспечить хороший обзор, свободу действий и возможность борьбы с кровотечением. Вместе с тем доступ должен быть малотравматичным и допускающим возможность его расширения во время самого вмешательства до необходимых пределов.
Большинство доступов, предложенных зарубежными авторами, удовлетворяет первому требованию, но, широко открывая область вмешательства, они травматичны, причем размер этой травмы часто не оправдывается объемом операции. Кроме того, иногда они сопряжены с грубыми приемами переламывания костей скелета, опасными в отношении возможности повреждения близко прилегающего и часто истонченного аневризматического мешка. Открывая доступ к определенному участку сосуда, они не обеспечивают возможности подхода к другим его отделам, а достигнуть при этом другого сосуда вообще невозможно. Между тем последнее обстоятельство при условии диагностических трудностей до операции чрезвычайно существенно.
Вот почему большинство советских хирургов, имевших в период Великой Отечественной войны наибольший опыт в операциях на сосудах грудной клетки, все более и более сосредоточивали свое внимание на способе, которым П, Л. Герцен в 1908 г. впервые осуществил успешную перевязку безымянной артерии, и совершенствовали его. Разрез проводился П. А. Герценом по внутреннему краю грудино-ключично-сосковои мышцы и далее по рукоятке грудины и книзу. От него проводился второй разрез по ключице. Затем следовала поднадкостничная резекция медиальной части ключицы и части рукоятки грудины. После пересечения шейных мышц и рассечения задней пластинки надкостницы открывался доступ, вполне удовлетворявший хирурга.
Все основные черты этого доступа мы находим в операциях большинства советских хирургов. Они несколько разнятся лишь в отдельных деталях, не имеющих принципиального значения.
Попытка оперировать на этих сосудах без резекции костей скелета грудной клетки должна расцениваться как ошибка.
Опыт показал, что поднадкостничная резекция ключицы и рукоятки грудины не отражается на функции плечевого пояса и резецированные кости регенерируют. Удаление костей костными щипцами — прием, наименее травматичный и наиболее щадящий близко прилежащий аневриз-матический мешок и расширенные, истонченные, легко ранимые вены.
Доступ этот, приводящий справа к безымянной артерий на месте ее-бифуркации, может быть легко расширен книзу и медиально дополнительной резекцией рукоятки и тела грудины. Вверху легко контролируются сонные сосуды, а резекция I ребра облегчает подход снизу и сзади. Делаются доступными дуга аорты с отходящими от нее ветвями на любом протяжении, частично восходящая аорта и верхняя лолая вена.
На рисунках представлены основные этапы операции. Кожный разрез проводится по внутреннему краю грудино-ключично-сосковои мышцы через грудино-ключичный сустав и книзу по краю рукоятки грудины. От него идет второй разрез по ключице до ее середины.
Затем освобождают от надкостницы переднюю и боковую поверхность ключицы, которую перепиливают проволочной пилой и вывихивают в грудино-ключичном суставе или выкусывают костными щипцами. Тем же инструментом удаляют прилежащую часть рукоятки грудины после ее освобождения от надкостницы. Грудиио-ключично-сосковую мышцу оставляют в соединении с надкостницей или пересекают, как и мышцы шеи, прикрепляющиеся к рукоятке грудины. После рассечения заднего листка надкостницы обнаруживается доступный обзору аневриз-матический мешок. Надежный контроль может быть осуществлен подведением провизорных лигатур как на центральные, так и на периферические отделы сосудов.
При необходимости вмешательства на восходящей аорте и верхней полой вене этот доступ оказывается в большинстве случаев недостаточным и, как правило, необходим иной путь,
Доступ через рассеченную продольно или поперечно грудину едва ли может иметь практическое применение. Более широкий доступ воз-мояген после образования кожно-мышечно-костного лоскута с временной или окончательной резекцией костей. Наконец, линейный разрез через наружную рану с резекцией костей, при посредстве которого Ю. Ю. Джанелидзе осуществил первую в мире успешную операцию при ранении восходящей аорты, имеет известные преимущества при свежих ранениях и может быть использован при удалении околососудистых инородных тел.
Можно подойти к этим сосудам и путем торакотомии спереди с резекцией одного или более ребер и реберных хрящей на соответствующем уровне. Внутриперикардиальная часть аорты и легочной артерии наиболее доступна после резекции II—III или III—IV ребра слева через разрез типа Тренделенбурга.
Нисходящая аорта может быть обнажена экстраплеврально через заднюю медиастинотомию с разрезом Насилова, лучше Т-образной формы.
Однако значительно большие возможности открываются при трансплевральном пути с задне-боковым разрезом и резекцией или пересечением VI—VII ребра. Этим путем осуществлялись операции резекции аорты при ее врожденном сужении. Таким же был подход Александера, успешно резецировавшего участок аорты с аневризматическим мешком.
Опыт вмешательств этим путем на нисходящей аорте при ее травматических повреждениях еще не накоплен, но успех упомянутых вмешательств, отличный обзор, возможность подойти к аорте со всех сторон и подвести под нее провизорные лигатуры представляют такие преимущества, которые могут сделать трансплевральный доступ подходящим для всех операций на нисходящей аорте и для большинства вмешательств на ее дуге.

Легочная артерия

admin — Wed, 03 Jun 2009 11:33:21 +0000

Легочная артерия, как подтвердили анатомические исследования русских авторов (К. Н. Черепнин), наиболее доступна при разрезе по II ребру с резекцией его хряща и известной доли костной части, а если необходимо, III ребра и части тела грудины. Отсюда доступна внутриперикар-диальная часть легочной артерии и ее основные ветви. Типичный разрез Тренделенбурга при травматических повреждениях легочной артерии не был использован ни разу, но основные принципы этой операции в таких случаях вполне применимы.
И. И. Греков для перевязки правой верхней легочной артерии резецировал второй и третий реберный хрящ соответственно наружной ране, широко вскрыв плевру. Раненый выздоровел. Так же поступил Б. Г. Герц-берг при ранении основания легочной артерии; однако для лучшего доступа ему потребовалась резекция II—V ребра.
Возможен и другой доступ слева. Разрез в пятом межреберье между сосковой и средней подмышечной линией приводит к междолевой щели, по которой после рассечения висцеральной плевры на месте перехода с верхней доли на нижнюю можно достигнуть места ветвления легочной артерии. Наличие междолевых спаек затрудняет этот доступ и может сделать его невозможным (К. Н. Черепнин).

Большие легочные сосуды

admin — Tue, 02 Jun 2009 11:33:42 +0000

Большие легочные сосуды могут быть достигнуты через торакотомию в третьем или четвертом межреберье справа или слева с резекцией или пересечением ребер. Легкое отодвигается назад или кверху, благодаря чему оно вместе с сосудами становится доступным осмотру и вмешательству.
По данным анатомических исследований С. И. Богдановича, подход к нижним долевым венам и в плевральной полости, и в перикарде, ввиду глубокого залегания ее коротких стволов, связан с риском для жизни: наоборот, к верхним долевым венам доступ через резекцию хряща III ребра и части костного отдела его несложен и малотравматичен. Однако если внутриперикардиальный отдел легочных вен, по-видимому, действительно недостижим для вмешательств по поводу их ранений, то передние доступы с резекцией одного или более ребер соответственно наружной ране позволяли предпринимать операции как на верхних, так и на нижних долевых венах.
Подобно тому, как не может быть стандартного доступа при вмешательствах на крупных сосудах грудной клетки, не должно быть и стандарта в методике их осуществления.
Учитывая, с одной стороны, тяжесть операции, которая даже в руках опытных хирургов дает высокую летальность (при операциях на подключичной артерии она составляет, по данным Б. В. Петровского, 20,0%), а с другой — относительную редкость ишемических некрозов и гангрен после перевязок крупных ветвей аорты, следует стремиться к максимальному упрощению техники вмешательства.
Сохранение проходимости таких сосудов, как безымянная, подключичная и подмышечная артерия, является наиболее желательным результатом операции, однако в ряде случаев оно неосуществимо. Наложение циркулярного шва на эти сосуды настолько утяжеляет операцию и повышает смертность, что даже его принципиальные приверженцы вынуждены отказаться от него в отношении подключичных сосудов. Наоборот, пристеночный шов — чрезмешковый или трансвеноаный, более простой технически, находит здесь широкое применение. В ряде случаев наличие сращений и глубокое расположение аневризматического мешка исключает возможность его изоляции. В таких случаях вынужденно применялись методы двусторонней перевязки без вскрытия мешка, перевязки только центрального или лишь периферического конца сосуда.
Наиболее распространенным методом при артериальных аневризмах этих сосудов была двойная, а при артерио-венозных — четверная перевязка , с иссечением мешка, обычно частичным из-за сращений. При артерио-венозных аневризмах, имеющих на сосудах грудной клетки характер свища, некоторые хирурги применяли перевязку соустья одной или двумя лигатурами с его рассечением или без рассечения. Операция эта технически проста и отличается быстротой выполнения. Однако одна перевязка, без разъединения соустья, может повлечь за собой рецидив.
При невозможности выделить соустье из-за обширных рубцов разобщение артерии и вены может быть достигнуто прошиванием свища через рубцовую ткань, которая, благодаря своей плотности, способствует надежности наложения швов.