При проникающих ранениях грудной клетки с повреждением плевры в плевральную полость может поступать кровь и воздух. Реже в плевральную полость проникают другие жидкости (лимфа при ранениях грудного протока, желчь при трансдиафрагмальных ранениях с повреждением печени). Развитие гемоторакса сопровождается более или менее значительной анемизацией раненого.
Наблюдения над ранеными, равно как и эксперименты на животных, не дают возможности составить полное представление об изменениях положения внутренних органов грудной клетки при наличии в плевральной полости патологического содержимого. Обычные способы вскрытия для этого совершенно не пригодны, так как немедленно по нарушении герметизации плевральной полости смещаются легко подвижные органы грудной клетки. Существенную помощь в этом отношении могут оказать вскрытия, производимые после уплотнения трупов тем или иным способом. Первоначально возможность таких исследований была установлена Н. И. Пироговым в его способе распила замороженных трупов. Однако на практике значительно удобнее пользоваться уплотнением трупов путем введения фиксирующих растворов в кровеносные сосуды,
М. В. Святухин, работая в прозектурах действующих армий, применил этот метод вскрытий.
На приводимых ниже рисунках показаны основные особенности положения органов грудной клетки, обнаруживаемые при вскрытии трупов, за 1—2 суток перед этим инъицированных формалином. Эти особенности зависят от ряда факторов, из которых наиболее существенными являются: сторона поражения, характер содержимого плевральной полости (жидкость или газ) и обусловленное им давление в плевральной полости, зависящее от объема содержимого и от наличия или отсутствия свободного сообщения плевральной полости с наружной средой. Давление крови на легкое и средостение находится в зависимости от количества излившейся крови. Кроме того, оно неодинаково на разных уровнях. При наличии жидкости в полости плевры легкие «всплывают», при наличии же пневмоторакса, наоборот, воздух скопляется над легкими. Значительные различия в смещении органов средостения имеют также место при правосторонних и левосторонних поражениях.
Правосторонние поражения сопровождаются более или менее выраженным смещением средостения влево. В некоторых случаях можно также отметить низкое стояние купола диафрагмы, но это является скорее не правилом, а исключением. При значительном смещении средостения полые вены сильно изгибаются, образуя дугу, открытую в сторону пораженной плевры. Наблюдается сдавление правого предсердия в направлении спереди назад и справа налево. В некоторых случаях одновременно имеет место сильное сдавление полых вен в передне-заднем направлении. Сердце при правосторонних поражениях поворачивается вокруг своей оси таким образом, что видимую переднюю поверхность в большей степени образует правая его половина. Одновременно сердце принимает несколько более горизонтальное, чем обычно, положение.
При скоплении, жидкости в левой плевральной полости средостение смещается вправо, и сердце поворачивается в противоположную сторону так, что видимую его поверхность в большей степени образует левая половина. Одновременно сердце принимает более отвесное положение и более удлиненную, чем в норме, форму.
Разница в положении органов при наличии гемоторакса и пневмоторакса выражается в том, что при гемотораксе, если больной находится в горизонтальном положении на спине, внутренние органы грудной клетки плотно прижимаются к передней ее стенке, а при пневмотораксе они, наоборот,
отходят кзади, и между гру-диной и сердцем образует-
ся промежуток в несколько сантиметров, в котором растянута «пластинка» переднего средостения. При гемотораксе смещается вниз преимущественно задний отдел купола диафрагмы, а при пневмотораксе — передний его отдел. В случаях пнев-могемоторакса диафрагма занимает промежуточное положение. При гемотораксе происходит более значительное смещение заднего средосте-, ния в противоположную сторону по сравнению с тем, что имеет место при пневмотораксе. Отмечено также некоторое сдавление левого предсердия при левосторонних поражениях. Особенно следует подчеркнуть большое значение сдавления и перегиба крупных вен и предсердий; этим объясняются механические препятствия для кровообращения, возникающие при гемотораксе и пневмотораксе. Отчетливые картины этого сдавления при правосторонних повреждениях объясняют имеющиеся в литературе указания на особенно тяжелое состояние раненых при этих поражениях.
Закрытый пневмоторакс обычно не сопровояедается серьезными осложнениями. Существует мнение, что воздух действует на плевру, как слабый раздражитель, вызывая легкую воспалительную реакцию. Результатом этого может являться образование небольшого серозного выпота в плевральной полости, постоянно отмечаемое после наложения искусственного пневмоторакса. Значение открытого пневмоторакса двояко. С одной стороны, он вызывает явления, обусловленные расстройством дыхания и кровообращения и отчасти объяснимые описанными выше нарушениями в положении внутренних органов. С другой стороны, открытый пневмоторакс часто сопровождается инфицированием плевральной полости и поэтому в ряде случаев осложняется гнойным плевритом.
Эмфизема средостения на патологоанатомическом материале обнаруживается довольно редко: на 238 аутопсий она встретилась три раза. Значение гемоторакса, помимо возможности нагноения и вызываемых им нарушений функции органов грудной клетки, может быть оценено в полной мере только в связи с решением вопроса об изменениях, которые претерпевает кровь, излившаяся в плевральную полость, и о том, как реагирует серозная оболочка на присутствие крови в полости плевры. Вопрос об изменениях крови в плевральной полости не может до настоящего времени считаться окончательно решенным.
Общеизвестно, что при наличии гемоторакса пункцией из плевральной полости в подавляющем большинстве случаев может быть получена жидкая кровь. Однако уже в прошлом столетии были высказаны предположения, что получаемая при этом жидкость в действительности является не кровью, а сывороткой с примесью эритроцитов, и что ее ошибочно принимают за кровь на основании внешнего вида. Предполагается, что кровь, изливающаяся в плевральную полость, свертывается в ней, и лишь потом из свертка выделяется сыворотка, содержащая некоторое количество эритроцитов, или же кровь в полости плевры не образует массивного свертка, а появляются мелкие хлопья фибрина вследствие механического дефи-бринирования под влиянием дыхательных движений и сердцебиений. Однако это предположение поддерживается не всеми авторами. Некоторые исследователи предполагали, что отсутствие свертывания крови в плевральной полости обусловлено тем, что неповрежденный или, вернее, мало поврежденный серозный покров препятствует свертыванию подобно эндотелию сосудов. Высказывалось предположение, что плевра выделяет вещества, препятствующие свертыванию крови. Антикоагулирующие свойства приписывались экссудату, выделяемому плеврой при раздражении ее кровью гемоторакса. Наконец, высказывалось предположение о каких-то изменениях фибрина, который вследствие этого утрачивает способность свертываться. Последняя точка зрения была развита А. В. Русаковым и М. Г. Скундиной, а затем Ф. А. Эфендиевым. Эти авторы предполагают, что потеря кровью способности свертываться обусловлена изменением коллоидного состояния фибриногена, называемого ими фибрнвогенолизом. Все изложенные точки зрения но исключают возможности по крайней мере частичного свертывания крови в плевральной полости при условии, если кровь скапливается в ней настолько быстро, что не успевает полностью осуществиться действие факторов, препятствующих ее свертыванию. В противоположность этому Б, Э. Линберг и И. Е. Мацуев считают на основании опытов последнего, что кровь вначале свертывается в плевральной полости, а впоследствии происходит ее разжижение под влиянием выделяемого плеврой экссудата. Однако в ряде случаев как прижиэиеиные, так и патологоанатомические наблюдения обнаруживают при гемотораксе более или менее значительные свертки крови в плевральной полости. Эти свертки крови были найдены при гемотораксе в 31 случае из 44. Можно предполагать, что значительное влияние на характер и количество свертков крови оказывает скорость кровотечения. Чем быстрее кровотечение, тем массивнее и компактнее свертки, образующиеся в плевральной полости. В некоторых случаях, повидимому, происходит свертывание всей излившейся в плевральную полость крови с образованием массивного свертка, выполняющего плевральную полость. Причины и условия образования такого «свернувшегося гемоторакса» не выяснены. Образование свертков в плевральной полости имеет то значение, что, подвергаясь в дальнейшем соединительнотканной организации, свертки могут служить причиной значительных фиброзных утолщений и сращений плевры. В отношении иеинфицированного гемоторакса это признается в настоящее время очень многими клиницистами (П. А. Куприянов, Б. Э. Линберг, С. М. Кузнецова и др.).
Наблюдения на секции показывают, что организация свертков крови при гемотораксе идет очень медленно и, если объем свертков значителен, может длиться несколько месяцев. М. В. Святухин наблюдал случай гемоторакса 33-дневной давности, когда среди фиброзных спаек был замурован сверток крови, далеко еще не организованный. Микроскопическое исследование обнаружило врастание в этот сверток фибробластов.