Как было указано выше, раневой канал непосредственно после ранения заполняется кровью, подвергающейся свертыванию. Некоторые авторы (А. П. Крымов, М. П.. Постолов) отмечают, что, благодаря ретракции эластических волокон окружающей ткани, раневой канал расширяется. Однако наблюдения других авторов этого не подтверждают. Наоборот, инфильтрированная кровью и подвергшаяся отеку Легочная ткань сдавливает раневой канал и делает его зачастую более узким, чем диаметр ранившей легкое пули. В ответ на травму и кровоизлияние в ткани легкого развивается «стерильная пневмоническая реакция» (А. И. Абрикосов, В. Е. Панкратьев). В дальнейшем происходит организация свертков и образование рубцов. Размеры рубца нередко оказываются значительно меньшими, чем следовало бы ожидать, судя по тому разрушению, которое произвел ранящий снаряд. В литературе имеются указания на то, что раневой канал «быстро закрывается» вследствие эластичности легочной ткани. Отдельные авторы указывают, что часто невозможно найти зарубцевавшийся раневой канал. А. Н. Чи-стович в период войны с белофиннами произвел исследование рубца легкого у одного бойца, умершего от случайной причины через 1% месяца после ранения. Боец в момент ранения лежал; пуля прошла дорзальный отдел легкого и застряла в мягких тканях поясницы. В легком за указанный срок образовался тонкий рубец, среди коллагеновых волокон которого имелись отложения гемосидерина. Последний располагался внутриклеточно. Аналогичные наблюдения были сделаны также и в период Великой Отечественной войны. Причина малых размеров рубцов до сих пор неясна. Не исключена возможность, что в легком, совершающем дыхательные движения, атрофируется рубцовая ткань, как это может происходить со спайками брюшины и плевры, где спайки со временем могут исчезать.
В ряде других случаев, особенно когда заживлению легочной раны предшествует инфекционный воспалительный процесс, образуются более мощные рубцы. В окружности раневого хода кровоизлияния могут подвергаться организации на значительном протяжении. Процесс организации кровяных свертков вполне аналогичен процессам кар-нификации при пневмониях. Имеется, однако, та разница, что при пневмониях организация экссудата происходит за счет разрастания в легком соединительной ткани из сохранившихся межальвеолярных перегородок, тогда как в раненом легком процессы карнификации происходят также на местах разрывов стенок альвеол в зоне контузии. В полях рубцовой ткани в легком можно найти замурованные инородные тела — осколки костей или металла. Одни из них обрастают фиброзной тканью, другие обнаруживаются в полостях гнойников различной величины.
Наряду с карнификацией, имеет большое значение процесс растворения свертков крови в альвеолах. Этот процесс происходит при участии лейкоцитов и в небольшой мере также макрофагов. Он напоминает процесс расплавления экссудата в стадии разрешения фибринозной пневмонии. Однако количество лейкоцитов, принимающих участие в растворении свертков крови, бывает меньше, чем при растворении фибринозного пневмонического экссудата.
Наличие микрофлоры в легочных ранах, при достаточной массивности и вирулентности ее, ведет к развитию воспалительного процесса. Этот процесс расценивается как травматическая пневмония, почвой для развития который является: 1) раневой ход со свертками крови, обрывками мертвых тканей и инородными телами; 2) более или менее широкая зона кровоизлияния в ткань легкого, в которой имеются разрывы от контузий и участки некроза, обусловленного связанными с контузией сосудистыми расстройствами.
И. В. Давыдовский описывает данный процесс следующим образом: «При значительной зоне повреждения, связанной с большой величиной снаряда, его живой силой, при наличии в легочной ране большого количества вторичных снарядов в виде осколков ребер, при зиянии канала, тем более при образовании инфарктов у края канала, воспалительный процесс принимает гнойно-экссудативный характер. Другими словами, заживление раны пойдет по принципу вторичного натяжения».
Процесс нагноения развивается в ткани легкого прежде всего в зоне раневого канала, причем иногда не на всем его протяжении. Находящиеся в канале свертки крови местами подвергаются организации, местами — гнойному расплавлению. Тогда по ходу раневого канала образуются отдельные гнойники. Такие отдельные гнойники особенно характерны для ранений мелкими осколками с неправильной формой раневого хода. Воспалительный процесс наблюдается также около бронхов малого калибра, где в нефункционирующих отделах ткани легкого развивается катаррально-гнойный бронхит. Гнойный процесс распространяется с бронхов на ткань легкого. Важным является то обстоятельство, что процессы нагноения в одних участках протекают одновременно с организацией свертков в других местах. Организацию микроскопически можно обнаружить, начиная с 5-го дня после ранения. Разрастание соединительной ткани наблюдается не только в полостях, но и в стенках альвеол и по ходу междольковых перегородок. В результате при затяжном течении процесса формируются абсцессы, окруженные грануляциями и рубцом,— хронические, посттравматические абсцессы легкого. В широких полях разрастаний соединительной ткани вокруг таких абсцессов можно видеть пролиферацию эпителия в отдельных, окруженных грануляциями альвеолах. Эти эпителизированные альвеолы напоминают трубки и пузырьки желез и имеют такую же структуру и происхождение, как аналогичные образования в карнифицированной и склеро-зированной ткани легкого, подвергшейся этим изменениям после пневмонии. Источником разрастания эпителия в альвеолах, попавших в зону карнификации, являются группы эпителиальных клеток, имеющихся в стенках альвеол нормального легкого. Недышащие эпителизированные альвеолы приобретают характер железистых трубок и пузырьков, несколько напоминающих зачатки альвеол в легком эмбриона. В поло'стях эпителизированных альвеол, а также в расположенной под эпителием соединительной ткани нередко скапливаются макрофаги. Они легко распознаются, когда их протоплазма содержит фагоцитированные частицы угля. Альвеолярные макрофаги, как и в нормальном легком, являются клетками кровяного происхождения или клетками соединительной ткани легкого.
К разрастанию соединительной ткани, образовавшейся в результате организации кровоизлияний, присоединяется разрастание соединительной ткани в зонах развития бронхопневмонических очагов, образующихся зачастую в ткани раненого легкого.
Бронхи, заключенные среди рубцов ткани легкого, оставшихся после больших, связанных с ранениями воспалительных процессов, оказываются резко измененными. Хронический бронхит, перибронхит и рубцовое сморщивание окружающей ткани ведут к развитию бронхоэктазий (А. Т. Хазанов).
Наличие очагов гнойного воспаления всегда создает угрозу сепсиса, а при длительном течении — и амилоидоза,
Очаги хронического воспаления в случаях ослабления организма могут явиться источником распространения инфекции в легком, в результате чего развиваются пневмонии с абсцедированием и гангренизацией.