В специальной инструкции, выработанной 25 июля 1917 г. на совещании видных британских хирургов и терапевтов, было рекомендовано при первой возможности ушивать края раны при открытом пневмотораксе временным швом, в противном же случае вводить тампон и закрывать рану воздухонепроницаемой повязкой.
При ознакомлении с этой инструкцией обращает на себя внимание то обстоятельство, что в ней ничего не сказано о первичной обработке раны грудной стенки перед закрытием ее швами.
Во французской армии высокая летальность среди раненных в грудь, наблюдавшаяся при строго консервативном лечении, заставила пересмотреть, как и в других армиях, прежние взгляды на эти ранения. Лечение раненных в грудь стало проводиться в зависимости от наличия «закрытой грудной клетки» или «открытой». При первом виде ранений, т. е. при отсутствии открытого пневмоторакса, считалось показанным консервативное лечение. При «открытой грудной клетке», т. е. при ранениях с открытым пневмотораксом, напротив, признавалось необходимым оперативное вмешательство. В случае отсутствия обильного кровотечения из легкого предпринималась первичная хирургическая обработка раны грудной стенки (иссечение ее краев, удаление реберных осколков и т. д.), после чего рана зашивалась наглухо.
В тех случаях, когда предполагалось значительное повреждение легочной ткани, считалось показанным вмешательство на легком. Операция включала следующие моменты: обработку раны грудной стенки, обследование плевральной полости, выведение легкого, иссечение поврежденной легочной ткани, гемостаз и наложение швов на легочную рану. Заключительным этапом операции была пневмопексия и зашивание раны грудной стенки наглухо.
При такой хирургической тактике среди раненых с «открытой грудной клеткой» умирало 20,0%, между тем как при консервативном лечении летальность в этой группе раненых достигала 80,0%.
К концу первой мировой войны сторонники активной тактики пришли к заключению, что показаниями к оперативному лечению при ранениях легких являются:
1) наружное или внутреннее кровотечение;
2) «открытая грудная клетка»;
3) всякое ранение легкого с застрявшими в нем отломками ребер;
4) всякое ранение легкого, если рентгенологически установлено обширное виутрилегочное кровоизлияние;
5) всякое тангенциальное ранение груди с повреждением легкого. Считалось, что кровоточащие раны, а также все ранения с открытым
пневмотораксом, независимо от наличия ранения легкого, также требуют неотложной хирургической помощи.
Таким образом, консервативному лечению подлежали лишь сквозные ранения без значительного кровотечения и слепые ранения, наносимые очень мелкими осколками, все же остальные проникающие ранения требовали срочной оперативной помощи.
Все же торакотомия в первую мировую войну не получила широкого распространения. Оказалось, что торакотомия при кровотечениях из легкого (а это считалось одним из основных показаний) редко требуется даже на передовых этапах эвакуации, так как раненые с повреждением крупных легочных сосудов обычно не достигают этих учреждений. Еще большее разочарование в полезности торакотомий и операций на легком наступило после попыток сколько-нибудь широкого распространения этого метода.
Около 30,0 % торакотомий, применявшихся с целью обработки ран легкого, осложнялось нагноением, а результаты оперативного лечения были ничуть не лучше консервативного. Поэтому в работах, обобщающих опыт первой мировой войны, было признано, что оперативное лечение ранений легких при массовом его применении не дало успеха и что этот метод имеет будущее в клинических условиях и в руках хирургов со специальным опытом.
Резюмируя изложенное, можно заключить, что многие важные проблемы, касающиеся проникающих ранений груди, не получили в первую мировую войну полного разрешения, хотя прогресс грудной хирургии был несомненен.
Важным достижением хирургии в тот период явилось введение (правда, непланомерное) операции закрытия открытого пневмоторакса. Кроме того, подтвердилась практическая возможность в известных случаях oперировать на легком, не прибегая ни к какой специальной аппаратуре (камеры повышенного или пониженного давления и т. д.). Пропаганда таких камер и аппаратов повышенного давления лишь тормозила развитие грудной хирургии, ибо последующий опыт достаточно убедил хирургов в возможности оперировать на легких и без этих приспособлений.