Изменения в тканях, возникающие при огнестрельных ранениях грудной клетки, как и при ранениях любой локализации, вариируют в очень широких пределах в зависимости от условий, складывающихся в момент ранения. Решающее значение при этом имеет форма и другие физические свойства ранящего снаряда, скорость и характер его полета. Важно также состояние тканей раненого, зависящее от возраста, перенесенных прежде заболеваний и прочих условий. Одним из важнейших критериев характера ранений грудной клетки является наличие или отсутствие повреждения серозных оболочек и заключенных в них органов. На этом принципе основано общепринятое разделение ранений груди на проникающие и непроникающие. Непроникающие ранения в общем аналогичны ранениям, наблюдаемым в других областях тела, и подчиняются тем же закономерностям. Некоторые особенности их обусловлены своеобразием строения костного скелета грудной клетки и расположением ее мышечных массивов, На значительном протяжении грудной стенки возможны только сравнительно поверхностные непроникающие ранения без повреждения или с повреждением костей {ребер, грудины, позвонков). В области больших мышечных массивов возможны непроникающие ранения с более значительными разрушениями тканей. Таковы ранения в области большой грудной мышцы и в лопаточной области. Особенно неблагоприятны в этом отношении ранения лопаточной области, так как, проникая на значительную глубину в ткани и сопровождаясь к тому же разрушениями лопатки, они вызывают большие трудности при хирургической обработке. Не всегда при непроникающих ранениях грудной клетки внутренние органы ее остаются интактными. Нередко в них при этом возникают контузионные повреждения, обусловленные проведением в глубину тканей энергии движущегося ранящего снаряда. Эти контузионные повреждения будут описаны ниже.
Ближайшие последствия проникающих ранений грудной клетки зависят от размеров дефекта грудной стенки и плевры, поврежденных при ранении внутренних органов, и характера разрушения последних. Как показал опыт первой мировой войны, подтвержденный затем на огромном материале Великой Отечественной войны, наиболее легко протекают ранения недеформированными пулями, причиненные со средних и больших дистанций и не сопровождающиеся повреждением костей.
Сходство с ними могут иметь также раны, вызванные мелкими металлическими осколками и шрапнельными пулями. Для этих ранений характерны небольшие входные и выходные отверстия в грудной стенке; во внутренних органах образуются узкие округлые раневые каналы с относительно гладкими стенками. Раневые каналы в грудной клетке быстро спадаются и склеиваются излившейся и свернувшейся в них кровью и лимфой, а раневые отверстия в легком хорошо герметизируются кровяным сгустком, выполняющим раны и окружающие их альвеолы.Таким образом, если не произошло повреждения крупного сосуда или бронха, эти рани не сопровождаются ни образованием заметного пневмоторакса, ни значительным кровотечением. При ранениях крупными осколками, деформированными пулями и различными вторичными снарядами возникают более значительные разрушения как грудной стенки, так и внутренних органов, что влечет за собой и более тяжелые последствия. Значительные дополнительные разрушения наблюдаются при повреждении костей грудной стенки, осколки которых вместе с ранящим снарядом заносятся в окружающие ткани. Значение повреждений, вызванных вторичными снарядами — мелкими костными осколками, подчеркнуто И. В. Давыдовским. В качестве особой формы должны быть выделены ранения, проникающие в грудную клетку через синусы плевры (особенно через реберно-диафрагмальный синус), так как нередко, особенно в случае ранения в момент максимального выдоха, они не сопровождаются повреждением легких и других органов грудной клетки. К тому же при этих ранениях прилегающие один к другому противоположные листки плевры могут быстро склеиться, вследствие чего рана изолируется от окружающих отделов плевральной полости; в результате даже при значительном дефекте грудной клетки может отсутствовать открытый пневмоторакс и не создается предпосылок для распространения воспалительного процесса (в частности, нагноения) на всю плевру. Однако эти ранения требуют особого внимания хирургов, поскольку часто раневой канал при них продолжается через поврежденную диафрагму в брюшную полость.
В первую мировую войну были описаны проникающие ранения грудной клетки не через синус, а в местах, где легкое прилежит к париетальной плевре, но не сопровождавшиеся все же повреждением легкого. В позднейшей литературе, в частности, во время Великой Отечественной войны, не встретилось описания подобных ранений.
Если осколок или пуля движется в направлении, близком к касательной в отношении грудной стенки, то могут возникать весьма тяжелые повреждения грудной клетки. В тех случаях, когда ранящий снаряд проходит только через мягкие ткани, образуется рана грудной клетки в виде более или менее глубокой борозды или закрытого канала, идущего параллельно поверхности грудной клетки. Однако при несколько более глубоком ходе канала в тканях грудной клетки часто повреждается одновременно много ребер, образуется большой дефект грудной стенки и плевральная полость широко сообщается с наружной средой. Такие раны с широко открытой плевральной полостью очень трудны для хирургической обработки на передовых этапах, сопровождаются тяжелыми явлениями и часто осложняются тяжелой инфекцией плевры. По В. С. Левиту, именно эти ранения часто осложняются острой флегмоной плевры.
При ином направлении полета ранящего снаряда наблюдаются ранения, которые по аналогии с ранениями черепа могут быть обозначены как сегментарные и диаметральные ранения, в зависимости от того, насколько ход раневого канала приближается к тому или иному диаметру грудной клетки. При недостаточно большой живой силе снаряда возникают слепые ранения. Ранящий снаряд при этом чаще задерживается в тканях грудной клетки и значительно реже —- в легком. Ближайшие последствия диаметральных и сегментарных ранений зависят от размера причиненных ими разрушений и от того, какие органы повреждены. Они тем опаснее, чем ближе к срединной плоскости проходит раневой канал, так как тем больше возможность повреждения крупных сосудов и бронхов в легком, крупных сосудов средостения и, наконец, самого сердца. Размеры разрушений зависят от свойств ранящего снаряда, скорости и характера его полета и сопутствующего повреждения костей, о чем уже упоминалось выше. Возможны все переходные варианты между пулевой раной с небольшими входным и выходным отверстиями в грудной стенке и узким гладким каналом в легком и раной с широкими дефектами в области входного и выходного отверстия в грудной стенке и обширными разрушениями легкого и-других внутренних органов.
Как уже упоминалось выше, в большинстве случаев проникающих ранений грудной клетки наблюдается повреждение легкого. Размеры и вид огнестрельных ран легкого могут быть весьма разнообразными. При классификации их по морфологическим признакам приходится учитывать форму и размер раны, локализацию ее в легком и т. п. В одних случаях в ткани легкого образуется раневой канал в виде трубки округлого или неправильного сечения или в виде борозды. В других случаях имеет место обширное разрушение легкого и ограниченного раневого канала не образуется.