Некоторыми особенностями отличается топическая диагностика инородных тел, находящихся в средостении.
В так называемом переднем средостении клетчатка выполняет щель, находящуюся между передними границами листков плевры и ограниченную спереди грудиной и сзади крупными сосудами и сердцем. Форма и величина этой щели весьма разнообразны и, ввиду вариабильности передних границ плевры, не всегда соответствуют приводимой в книгах схеме. .Поэтому с уверенностью диагносцировать инородное тело в переднем средостении можно лишь в тех случаях, когда это тело находится в наиболее широких отделах средостения, проицируясь при боковом исследовании непосредственно позади грудины, а в переднем положении — по срединной линии в области рукоятки грудины (в trigonum tliymicum) или на уровне сочленения с грудиной IV—VI ребра (в trigonum peri-cardiacum).
Топическая диагностика инородных тел, проицирующихся в указанных областях латеральнее срединной линии, представляет некоторые трудности. Затруднительно также определение локализации инородных тел, находящихся в среднем, наиболее узком, отделе средостения и проицирующихся в области грудины на уровне сочленения ее с II и III ребром. Инородные тела, проицирующяеся на этом уровне, даже строго по срединной линии, могут находиться как в средостении,так и в передних краях легкого или в реберно-медиастинальных синусах. В этих случаях оказывают существенную помощь при диагностике функциональные симптомы. Инородные тела, находящиеся в верхней части переднего средостения, при дыхании остаются неподвижными. Если имеются сращения между трахеей и капсулой вокруг инородного тела, последнее при глотании и кашле поднимается кверху. Весьма характерны функциональные симптомы при расположении инородного тела в области trigonum pericar-diacum, как это показано ниже.
Менее характерны функциональные симптомы при расположении инородного тела в средней части переднего средостения. Лишь при наличии выраженных «дыхательных» движений инородного тела,проицирующегоея в этой области, можно с уверенностью сказать, что оно находится не в средостении, а в переднем крае легкого. Если же инородное тело при форсированном дыхании остается неподвижным, оно может быть расположено как в клетчатке средостения, так и в переднем крае легкого, спаянного со средостением.
Наибольшие затруднения наблюдались при определении локализации инородных тел, находящихся в заднем средостении. В литературе не приводилось признаков, на основании которых можно было бы поставить топический диагноз инородного тела, расположенного в этой «критической зоне».
Рентгенологические наблюдения позволили установить следующие достоверные, проверенные на многочисленных операциях признаки, определяющие расположение инородных тел в заднем средостении.
Инородное тело, находящееся в заднем средостении, при передне-заднем положении исследуемого проицируется на тени тел позвонков, не выходя за их пределы, апр и боковой проекции — впереди позвоночника и позади трахеи и сердечно-сосудистой тени.
Взаимосвязь инородного тела с пищеводом устанавливается при исследовании последнего с помощью контрастной взвеси.
При топической рентгенодиагностике огнестрельных инородных тел, находящихся вдиафрагме, следует иметь в виду, что пуля или осколок снаряда, если он не очень мал, обычно проникают одновременно в одну из разделяемых диафрагмой полостей — грудную или брюшную. Происходит это потому, что толщина центральной, сухожильной, части диафрагмы около 1—2 мм, а реберного и грудинного отдела мышечной части —2—3 мм. Рентгенолог должен определить, в какую из полостей проникает застрявшее в диафрагме инородное тело. Разрешение этой задачи иногда облегчается исследованием косым пучком рентгеновых лучей при низком (по отношению к грудобрюшной преграде) положении рентгеновской трубки.
Топический диагноз инородных тел, находящихся в более плотной,. поясничной, части диафрагмы и в образуемых ею у позвоночника пара-и превертебральных синусах, устанавливается при помощи рентгенографии жесткими лучами. Лишь таким путем можно проследить указанные синусы и ножки диафрагмы и судить об отношении к ним инородного тела.
Если инородные тела свободно расположены в перикард и~ альной полости и в последней имеется воздух или жидкость,. топическая рентгенодиагностика довольно проста. Тень инородного тела в этих случаях, проицируясь на сердечной тени, смещается при перемене' положения больного.
Инородное тело, проицирующееся на сердечной тени у края ее и не смещающееся при перемене положения больного, может быть расположено' как в перикарде, так и поверхностно в сердечной мышце. Анализ движений^ совершаемых инородным телом, нередко позволяет в этих случаях уточнить его местоположение.
Рентгенологические наблюдения, подкрепленные топографическими данными, полученными на операционном столе, позволили притти к следующим выводам.
Движения, совершаемые инородным телом, находящимся в перикарде,, и контуром мышцы того же участка сердца, не идентичны. Пульсатор-ные сокращения сердечной мышцы лишь «толкают» расположенное в: перикарде инородное тело. «Пульсация» застрявшего в перикарде инородного тела является, таким образом, передаточной, и направление его пульеаторных движений будет таким же, как и инородного тела, находящегося в ткани легкого поблизости к сердцу, т. е. прямолинейным. Поэтому контуры пули или осколка снаряда, находящихся в перикарде над любым отделом сердца, при отсутствии плотных сращений между эпикардом и перикардом дадут на рентгеноки-мограмме стреловидные симметричные зубцы.
В то же время инородные тела, расположенные в сердечной мышце, совершают такие же движения, как и последняя, что выражается на рентгенокимо-грамме в виде зубцов такой же морфологии, какие дает и контур соответствующего отдела сердца.
Если инородное тело при любом положении больного проицируется глубоко на тени сердца и не выходит на ее контур, значит оно расположена в сердечной мышце или в полостях сердца.
Это правило, однако, не может быть применено по отношению к инородным телам, проицирующимся по срединной линии позади нижней части тела грудины. Передний контур сердца в части его, примыкающей к грудине, не диференцируется на фоне тени безвоздушной клетчатки переднего средостения, и инородные тела, находящиеся в последней, не могут быть отделены от тени сердца. В подобных случаях лишь приведенные выше функциональные симптомы позволяют поставить правильный топический диагноз. Мелкие металлические осколки, застрявшие в углублениях наружной поверхности сердца (бороздах) и не находящиеся в сердечной мышце, также не могут быть выведены из тени сердца.
При локализации инородного тела в сердечной мышце следует установить, расположено ли оно в ней полностью или частично вклинилось в перикард или полость сердца. Правильный диагноз в подобных случаях определяет в известной мере как тактику хирурга, так нередко и успех операции удаления инородного тела.
Хирург почти всегда может во время операции ощупыванием обнаружить инородное тело, если оно вклинивается в перикард. Но у него лет уверенности в том, что осколок металла или пуля не проникают в полость сердца, если они глубоко расположены в сердечной мышце, особенно в массивной стенке левого желудочка. Удаление же инородного тела, выступающего в полость сердца, связано с известным риском возможности тяжелого кровотечения, что хирург должен всегда предусмотреть.
При вращении больного за просвечивающим экраном легко удается определить поверхностное положение инородного тела в сердечной мышце и тем самым исключить его связь с полостями сердца. При глубоком же внедрении тени инородного тела в сердечную тень не всегда можно установить, находится ли оно полностью в сердечной мышце или частично проникает в полость сердца.
Практически этот вопрос разрешается следующим образом. Определив, в стенке какой из полостей сердца находится инородное тело и глубину его залегания (ортодиаграфом засекая расстояние менаду внутренним краем инородного тела и наружным контуром сердечной тени), и руководствуясь толщиной различных отделов сердца, можно судить о локализации осколка или пули.
Толщина стенок полостей сердца, по данным Д. Н. Зернова, следующая: стенки левого желудочка вверху — ID—15 мм, внизу — 10 мм; межжелудочковой перегородки вверху — 2 мм и менее, внизу — 13 мм; стенки правого желудочка вверху — 8 мм, внизу — 5 мм; стенки предсердий в наиболее толстых местах — 2—3 мм.
Однако, ввиду изменчивости толщины стенок одного и того же отдела сердца, при глубоком залегании инородного тела в сердечной тени никогда нельзя исключить проникновение его в полость сердца.
Отдел сердца, в стенке которого находится инородное тело, опреде-ляется на основании отношения проекции инородного тела к проекции полостей сердца, а также путем анализа совершаемых инородным телом движений. О характере последних можно всегда судить при помощи рентгеноскопии.
Значительно меньшее практическое значение в этом отношении имеет рентгенокимография. На рентгенокимограммах, сделанных при вертикальном и горизонтальном направлении щелей решетки кимографа, не всегда можно расшифровать подчас сложную кривую движения инородного тела.
Часто обычная рентгенограмма, произведенная при удлиненной экспозиции (0,2 секунды и более), более наглядно, чем рентгенокимограмма, фиксирует совершаемые инородным телом движения. На такой рентгенограмме {«полиграмме») тень инородного тела получается размазанной в том или ином направлении, соответственно смещению инородного тела. Таким образом, обычная рентгенограмма, произведенная при удлиненной экспозиции, фиксирует то, что можно получить на рентгенокимограмме лишь путем соединения одноименных точек инородного тела в его исходных положениях.
Каков характер движений, совершаемых инородным телом, находящимся в мышце того или другого отдела сердца?
Изучение за просвечивающим экраном этих движений позволяет отметить следующую закономерность шульсаторных» смещений инородных тел в зависимости от их расположения в том или другом отделе сердца.
Инородные тела, находящиеся в мышце левого желудочка, совершают преимущественно прямолинейные движения в горизонтальном направлении в том случае, если они расположены близ основания сердца; при локализации же у верхушки сердца они перемещаются главным образом в вертикальном направлении.
Инородные тела, расположенные в мышце правого желудочка ,обычно совершают «бурные» движения, описывая дугу или другую кривую. При этом амплитуда смещающегося инородного тела нередко значительно превышает амплитудудвижения краев сердечной тени. Одновременно инородное тело, находящееся в мышце правого желудочка, перемещается в горизонтальномили вертикальном направлений, в зависимости от того, расположено ли оно ближе к основанию или к верху ш-кесердца.
Движения инородного тела по кривой следует объяснить значительным растяжением эластичных мышечных волокон правого желудочка, а прямолинейные движения — смещением сердца in toto.
Движения инородных тел, находящихся в мышце правого желудочка, таким образом, очень характерны, однако у неопытного исследователя «вихревой» характер этих движений может создать впечатление о свободном расположении инородного тела в полости сердца. Ритмичность этих движений в течение исследования и отсутствие каких-либо добавочных беспорядочных движений, совершаемых инородным телом, исключают возможность свободного расположения его в полости сердца.
На локализацию инородного тела в межжелудочковой перегородке указывает наличие тени инородного тела, погруженной в сердечную тень при любом положении больного и располагающейся в области проекции межжелудочковой перегородки, определяемой по Фрею.
Удаление инородных тел, расположенных не только в межжелудочковой перегородке, но и поблизости от нее, представляет большие трудности. Поэтому рентгенолог в каждом случае наличия инородного тела в сердечной мышце должен указать его расположение по отношению к проекции межжелудочковой перегородки.
О близости инородного тела к межжелудочковой перегородке иногда можно судить по следующим характерным движениям инородного тела при локализации его у нижней части перегородки: оно совершает во время систолы движения по кривой в направлении снизу вверх к анатомической проекции межжелудочковой перегородки.