Насколько велика была уверенность в бесполезности активного хирургического лечения раненных в грудную клетку, показывает тот факт, что британские хирурги в начале первой мировой войны передавали этих раненых терапевтам. Однако следует заметить, что если до этой войны в грудной хирургии и господствовало консервативное направление, то все же оно не было единодушно признанным.
К этому времени хирургия достигла значительных успехов, и было очевидно, что в ряде случаев только своевременное оперативное вмешательство может спасти жизнь раненого. В лечении проникающих ранений груди выявилось два направления: выжидательное и оперативное, основанное на возможности вмешательств на органах грудной полости.
В печати и в хирургических обществах возникли оживленные споры между сторонниками оперативного и выжидательного лечения ранений груди.
В 1905 г. было предложено производить торакотомию при обширных первичных кровотечениях в плевральную полость, при повторных легочных кровотечениях и напряженном пневмотораксе. При этом утверждалось, что раскрытие плевральной полости не представляет угрозы для раненого.
Принципиальная позиция в лечении проникающих ранений груди была занята нашим соотечественником Л. Г., Стуккеем, настаивавшим на необходимости оперативного лечения этих ранений. В 1908 г. он опубликовал обстоятельную работу «О шве легкого при колото-резаных ранах его», основанную на изучении 25 случаев таких ранений, наблюдавшихся в хирургическом отделении Обуховской больницы.
Л. Г. Стуккей доказывал, что опасность открытого пневмоторакса преувеличена, что раненых (в том числе с огнестрельными ранениями) можно с успехом оперировать, что шов легкого предупреждает не только последующее кровотечение, но и распространение инфекции из поврежденного бронхиального дерева.
Хирургическая тактика заключалась в том, чтобы оперировать всякого раненого с проникающим ранением груди, если с момента повреждения прошло не более 12 часов. Такая тактика мотивировалась тем, что без расширения раны и без ревизии раневого канала невозможно определить обширность ранения и характер повреждения органов.
Техника операции сводилась к следующему. Если при ревизии раневого канала обнаруживалось повреждение плевры без скопления крови в плевральной полости и без ранения органов грудной клетки, вмешательство ограничивалось зашиванием раны грудной стенки. В тех случаях, когда при вскрытии плевральной полости выяснялось, что ранено легкое, рана легкого зашивалась, если края ее не были размозжены; в противном случае зашивание раны производилось после иссечения поврежденных тканей. Операция заканчивалась пневмопексией и зашиванием раны грудной стенки наглухо.
Отсутствие диференцированного подхода обусловило оперирование всех раненых, у которых подозревалось проникающее ранение, что не могло привести к успешным результатам: из 25 раненых, приведенных в работе Л. Г. Стуккея, умерло 9 (летальность 36,0%).
Дальнейшее накопление материала не изменило этих исходов. Так, в 1911 г. из того же отделения Обуховской больницы вышла работа В. В. Лаврова, основанная на изучении 257 раненных в грудь, из которых были оперированы 155 человек. Результаты опять были не в пользу оперативного вмешательства по поводу всякого проникающего ранения грудной клетки: летальность среди оперированных составила 36,7%, среди неоперированных—11,2%. Если из числа оперированных исключить раненых с повреждениями сердца и сочетанными ранениями, оставив только повреждения легкого и пристеночных сосудов, то и среди этой группы раненых летальность исчисляется в 27,0%.
Против только что изложенной точки зрения выступили И. И. Греков, А. А. Кадьян и др. Они утверждали, что в большинстве случаев проникающие ранения груди не требуют широкого вскрытия плевральной полости.
По наблюдениям этих хирургов, громадное большинство раненых с повреждением легкого излечивалось более успешно без оперативного вмешательства. Оперативное лечение они считали безусловно показанным лишь при повреждениях сердца, диафрагмы и органов брюшной полости.
И. И. Греков в Обуховской больнице получил следующие результаты. На 204 случая проникающих ранений груди (ножевых и огнестрельных) операция была применена в 44 случаях, консервативное лечение — в 160. Общая летальность была равна 1,6%, летальность при консервативном лечении — 0,6%, при оперативном вмешательстве (ранения сердца были у 15 человек) —54,0%.
Поскольку консервативное лечение применялось большей частью при ранениях легкого, приходится заключить, что при этих ранениях удавалось достигнуть лучших результатов тем хирургам, которые придерживались выжидательной тактики.
В конечном итоге получилось, что перед первой мировой войной среди хирургов не было существенных разногласий в отношении тактики при наиболее тяжелых ранениях груди (ранения сердца, сочетанные ранения, ранения крупных кровеносных сосудов). Считалось, что таких раненых безусловно еледует оперировать. По поводу же ранений легких единства взглядов не было.Большинство хирургов придерживалось консервативного способа лечения, который на материале мирного времени давал лучшие результаты. Консервативное лечение вошло прочно в практику еще и потому, что в предыдущие воины хирурги были удовлетворены его результатами.
Заслуживает быть отмеченным тот факт, что перед первой мировой войной в хирургической литературе не получил должного освещения вопрос об открытом пневмотораксе. Хирургическая тактика при проникающих ранениях груди строилась без учета особенностей, свойственных ранениям с закрытым и открытым пневмотораксом.
Хирурги всех воюющих стран вступили в первую мировую войну, придерживаясь строго консервативного лечения раненных в грудь. Однако в ходе войны было установлено, что выжидательное лечение пригодно не для всех случаев проникающих ранений груди.
Об отношении русских хирургов к ранениям груди можно судить по итогам XIV съезда хирургов, состоявшегося в декабре 1916 г., на котором в числе других проблем военно-полевой хирургии обсуждались и огнестрельные ранения груди, Большинство выступавших на съезде считало, что выжидательное лечение при ранениях груди должно быть избранным методом, но наиболее активные хирурги были убеждены в необходимости зашивания раны грудной клетки при открытом пневмотораксе и в полезности аспирации крови из плевральной полости.
В. А. Левитский в докладе «Ранения грудной клетки по материалам лечебных учреждений Красного креста Западного фронта» выставил следующее положение: «Наилучшие результаты при открытом пневмотораксе достигались глухим швом зияющей раны грудной полости; в инфицированных случаях, со своей стороны, предлагаю вашему вниманию также применение глухого шва, но с присоединением вентильного дренажа И. Н. Петрова».
На том же съезде в качестве сторонника закрытия раны при открытом пневмотораксе выступил А. М. Григорьев, который выдвинул такой тезис: «На передовых перевязочных пунктах небольшие раны следует заклеивать, большие — суживать или, еще лучше, зашивать».
Новые и оригинальные мысли высказал на XIV съезде хирургов В. М. Минц. Он обратил внимание на последствия ранений груди и их оперативное лечение. В. М. Минц располагал 36 случаями удаления инородных тел из легких — количеством, для того времени невиданным. Эти операции, не давшие ни одного смертельного исхода, убедили его в доступности внутриплевральных вмешательств. «Я вынес впечатление,— заявил он,— что торакотомия, как разведочная, так и сопряженная с внутриплевральными манипуляциями на органах грудной полости, ничуть не опаснее и однозначаща чревосечению, и я со спокойной совестью ввожу ее в круг своих повседневных операций». Таким образом, старым представлениям об опасности вскрытия плевральной полости был нанесен новый удар.
Выступления на XIV съезде (1916) отразили убеждение наиболее передовых хирургов в необходимости ушивания раны при открытом пневмотораксе.
Однако, несмотря на благоприятные впечатления от этой операции, она применялась на практике не часто. Это видно из того, что в 35 учреждениях Красного креста раны при открытом пневмотораксе были ушиты только у 36 раненых, хотя через эти учреждения прошло более 8 000 раненных в грудь.