Наиболее ранним, а иногда и единственным признаком ранения сердца является гемоперикард.
Рентгенологическая картина гемоперикарда такая же, как и перикардита, При большом количестве крови, излившейся в околосердечную сумку, сердечная тень принимает форму треугольника или шара; пульса-торные сокращения отсутствуют полностью или почти полностью.
Некоторые трудности представляет рентгенодиагностика малых и средних гемоперикардов. Трудности эти заключаются как в выявлении увеличения сердечной тени, так и в исключении возможных миокарди-тических изменений. Диференциальная диагностика в этих случаях базируется на полном отсутствии или значительном ослаблении пульсации сердца, наблюдаемом при гемоперикарде, а также на характерной при последнем форме сердечной тени.
Когда в перикардиальной полости одновременно имеется воздух и кровь (пневмогемоперикард), что иногда бывает после пункции перикарда, определяется характерный симптом горизонтального уровня жидкости.
В преобладающем большинстве случаев излившаяся в околосердечную сорочку кровь, как и экссудат при перикардитах, скопляется в базальных отделах сердца, обусловливая сглаживание сердечной талии. Сравнительно редко при гемоперикарде определяется сглаживание сердечно-диафрагмальных углов. Ограниченные гемоперикарды встречаются главным образом при слепых ранениях сердца и перикарда. При этом локализация осумкованной полости обычно соответствует местоположению инородного тела.
Явления гемоперикарда среди раненых с несомненными (слепыми) ранениями сердца и перикарда рентгенологически были обнаруи^ены в 55,0%. Отсутствие гемоперикарда у остальных 45,0% раненых этой группы отчасти можно объяснить рассасыванием крови к моменту рентгенологического исследования, которое не всегда производилось в первые дни после ранения. Однако в некоторых случаях и яри исследовании раненых с несомненным ранением сердца, произведенном в первые три дня после ранения, на просвечивающем экране (рентгенограмме) не определялось каких-либо изменений со стороны формы и величины сердечной тени,
Таким образом, рентгенологические наблюдения соответствуют данным патологоанатомов (Ф.Е. Агейченко) в том, что ранения сердца и перикарда не всегда сопровождаются кровоизлиянием в околосердечную сорочку.
У раненых со свежим ранением сердца и перикарда, не сопровождающимся гемоперикардом, часто отмечается учащенная пульсация сердечной тени. Этот симптом имеет известное практическое значение. Резкая тахикардия у раненных в грудь заставляет рентгенолога особенно тщательно исследовать сердце, и нередко при этом он обнаруживает в нем огнестрельные инородные тела, тогда как клинически ранение сердца или перикарда не подозревалось.
Рентгенологические наблюдения за изменениями гемоперикарда показали, что в 79,0 % случаев сердечная тень в разные сроки, но не позже 3 месяцев после ранения, приобретала правильную форму и нормальную величину. В 21,0% случаев сердечная тень оставалась увеличенной спустя длительный срок после ранения. Из них в части случаев стойко державшееся увеличение сердечной тени было обусловлено перикардитом, в остальных — поражением миокарда.
Принимая во внимание молодой возраст раненых и отсутствие в анамнезе большинства из них инфекционных заболеваний, допустимо считать, что обнаруженные явления миокардита возникли после ранения сердца.
Поражение миокарда после ранений сердца в некоторых случаях носило локальный характер, что отчетливо отмечалось на рентгенокимограмме в виде изменений морфологии и амплитуды зубцов на ограниченном участке контура сердца.
У ряда раненых с повреждением сердца рентгенокимограммы позволили установить расстройства сердечного ритма в виде экстрасистолической аритмии.
Рентгенологическая картина порока сердца, вызванного травматическим повреждением клапанного аппарата, развивается обычно спустя много недель и месяцев после ранения. Поскольку невозможно динамическое наблюдение больного одним и тем же рентгенологом как до, так и после ранения, трудно доказать связь обнаруженной спустя длительный срок после ранения рентгенологической картины порока сердца с возможным травматическим поражением клапанов. Поэтому имеющиеся в литературе единичные рентгенологические наблюдения случаев развития порока сердца после огнестрельного ранения не представляются достаточно убедительными.
Абсцессы в сердечной мышце, обычно развивающиеся вокруг инородных тел, доступны рентгенологическому обнаружению при наличии в них, кроме гноя, также и газа. Одно подобное наблюдение привел А. А, Вишневский, который удалил из стенки правого желудочка пулю, находившуюся в гнойной полости, рентгенологически диагносцироваиной перед операцией по определявшемуся горизонтальному уровню жидкости.
При огнестрельных ранениях сердца, казалось бы, должны обнаруживаться травматические аневризмы его стенок, развившиеся на месте соединительнотканного рубца сердечной мышцы. Отсутствие в годы Великой Отечественной войны подобных рентгенологических наблюдений следует, повидимому, отчасти объяснить тем, что рентгенологически доступны выявлению лишь краевые аневризмы, обусловливающие характерную картину в виде ограниченного выбухания сердечного контура на фоне легочного поля. Центрально же расположенные аневризмы перегородок сердца, а также аневризматические выпячивания стенок сердца в сторону его полостей не приводят к выбуханию сердечного контура и потому не могут быть распознаны на фоне однородной сердечной тени.
Сращения между перикардом и плеврой легко определяются по неровности контуров сердечной тени и по наличию тяжей, идущих от верхушки сердца к диафрагме. Рентгенодиагностика же сращений между листками перикарда {concretio pericardii), отражающихся не на форме сердечной тени, а лишь на характере пульсации, представляет известные трудности. На просвечивающем экране невозможно уловить уменьшение амплитуды пульсации ограниченного участка сердечной тени. Также и на рентгено-кимограммах локальные изменения перикарда могут не быть отмечены, если плоскость, в которой находятся сращения, не совпадает с направлением щелей решетки кимографа. При атом имеется в виду диагностика грубых, плотных сращений перикарда, так как рыхлые эластичные сращения не обусловливают уменьшения амплитуды пульсации сердца.
Так, у ряда раненых со слепым ранением сердца, у которых при рент-геиокимографическом исследовании не отмечалось ни деформации, ни уменьшения зубцов сердечного контура, на операционном столе при удалении у них инородных тел были обнаружены многочисленные рыхлые сращения перикарда.
Устанавливаемые на рентгенокимограмме сращения перикарда обычно ограничиваются небольшим участком сердечного контура. Облитерация околосердечной сумки на большом ее протяжении наблюдалась весьма редко.
В ряде случаев, осложненных перикардитом, о чем можно было судить по нарастанию размеров сердечной тени, последняя спустя много месяцев после ранения, уменьшившись до нормальных размеров, сохраняла митральную конфигурацию. При аускультации у этих больных выслушивался экстраперикардиальный шум в области грудины при чистых тонах сердца. На рентгенокимогрэмме отмечалось отсутствие зубцов в области выбухания сердечного контура. Таким образом, клиническая и рентгенологическая симптоматология указывала на наличие ограниченных сращений перикарда, которые и обусловили стойкую митральную конфигурацию сердца.