При рентгенологическом исследовании каждого раненного в грудь должно быть обращено внимание на состояние мягких тканей грудной стенки независимо от того, имеются ли к этому специальные клинические показания.
Особую ценность приобрело в годы Великой Отечественной войны рентгенологическое исследование мягких тканей при распознавании ранних или атипично протекающих форм анаэробной инфекции. Рентгенодиагностика последней особых трудностей не представляет. Однако при ранениях грудной клетки подкожная эмфизема, особенно при гроздевидном скоплении воздуха, может симулировать на рентгенограмме газовую флегмону.
Скопление воздуха в мягких тканях грудной стенки иногда наблюдается не тотчас же после ранения, а спустя много недель, в результате прорыва воздуха из бронхиального свища.
При наличии гнойного свища рассмотрение теней мягких тканей позволяет нередко, не применяя фистулографии, установить направление свищевого хода по определяемому на рентгенограмме линейному или лентовидному просветлению.
Весьма характерна рентгенологическая картина абсцесса грудной стенки, особенно в тех случаях, когда он содержит одновременно гаэ и гной, обусловливающие на рентгенограмме (просвечивающем экране) характерный симптом свободной жидкости в виде горизонтального уровня. Такого рода абсцессы чаще наблюдались вокруг инородных тел, застрявших в мягких тканях грудной стенки.
Одну из наиболее важных задач рентгенологического исследования при ранениях груди составляло своевременное распознавание костных повреждений.
Осколки костей скелета грудной клетки, играющие роль вторичных снарядов, почти всегда отягощают течение ранения, нередко способствуя развитию нагноения мягких тканей грудной стенки, абсцессов легкого, бронхиальных свищей и т. п.
Полное представление о состоянии скелета грудной клетки может быть получено лишь при помощи рентгенографии. Однако на одной обзорной рентгенограмме грудной клетки не всегда определяются все переломы костей. Обзорная рентгенограмма, в зависимости от клинических проявлений, должна быть в отдельных случаях дополнена прицельными снимками отдельных областей, произведенными в оптимальных положениях.
В годы Великой Отечественной войны значительные успехи были достигнуты в области рентгенодиагностики остеомиэлита после огнестрельных ранений. Наиболее широкое признание получили симптоматология и классификация огнестрельного остеомиэлита, разработанные Д. Г. Рохлиным.
Рентгенологическая картина огнестрельного остеомиэлита различна не только в разных костях грудной клетки, но и в пределах одной и той же кости.
Огнестрельный остеомиэлит ребер обычно протекает по типу огнестрельного остеомиэлита длинных трубчатых костей; кроме прогрессирующего остеолиза и остеонекроза— основных симптомов начальной фазы огнестрельного остеомиэлита, при нем наблюдаются также выраженные периостальные наслоения (отслоенный периост, бахромчатый и ассимилированный периостит). Как правило, периостальные наслоения больше всего выражены на внутренней поверхности ребер.
Массивные реактивные периостальные наслоения на внутренней поверхности ребер нередко наблюдаются при хронических эмпиемах и в случаях отсутствия повреждения ребер.
Значение рентгенологического исследования при распознавании хон-дритов невелико, так как изображения хрящевых отделов ребер, как известно, на рентгенограмме не получается. Известную диагностическую ценность при хондритах приобретает фистулография. В тех случаях, когда введенное в свищевой ход (если таковой имеется) контрастное вещество достигает хрящевых отделов ребер, может быть с известной долей вероятности поставлен диагноз хондрита.
Косвенными признаками хондрита в далеко зашедших случаях являются рентгенологически определяемые деструктивные изменения в костных отделах ребер на границе с хрящевыми. Восстановительная фаза хондрита иногда может быть распознана по рентгенологической картине патологического окостенения пораженного хряща.
При огнестрельном остеомиэлите грудины рентгенологическое исследование довольно рано обнаруживает в ней множественные полости с секвестрами.
Периостальные наслоения обычно бывают слабо выражены и наблюдаются преимущественно на внутренней поверхности кости. Огнестрельный остеомиэлит грудины нередко осложняется сопутствующим ограниченным передним медиастинитом, который легко распознается при рентгенологическом исследовании в боковой проекции.
Для остеомиэлита лопатки, как и для других плоских костей, характерно отсутствие реактивных изменений (периостита). Гнойный процесс в лопатке выражается обычно в быстро нарастающем некрозе и остеолизе кости.
Рентгенологические данные при огнестрельном остеомиелите ключицы различны, в зависимости от локализации процесса. Ключица по своему строению приближается к длинной трубчатой кости. Средний ее отдел — тело —может быть приравнен к диафизу, а грудинный и акромиальный конец — к эпифизам трубчатых костей. Поэтому при поражении остео-миэлитом тела ключицы, кроме деструктивных изменений, всегда наблюдается периостальная реакция, обычно отсутствующая при локализации процесса в суставных концах кости.
Когда остеомиелитом поражен медиальный суставной конец кости, рентгенологически определяется картина гнойного артрита грудино-клю-чичного сочленения.
В заключение следует признать, что выявление на рентгенограмме остеомиэлитических поражений костей скелета грудной клетки, в особенности ребер и лопатки, представляет нередко большие трудности. Этим объясняется большой процент расхождений между клиническими и рентгенологическими данными при остеомиэлите этих костей. Обзорной рентгенограммы грудной клетки в переднем (заднем) положении далеко не достаточно, чтобы диагностировать остеомиэлит. Этот диагноз может быть установлен или отвергнут лишь при наличии серийных снимков отдельных костей в различных положениях больного.