Впервые с полной ясностью определяет Н. И. Пирогов отношение хирурга к инородным телам при слепых ранениях:«Я, если пошло дело на приказания, не велел бы на перевязочных пунктах дотрагиваться до глубоко засевших и вообще до тех пуль, извлечение которых кажется хотя сколько-нибудь трудным..,».
Правильно оценивая различные ранения груди и зная из наблюдений некоторых хирургов об успешном применении в таких случаях герметизации грудной полости, Н. И. Пирогов сомневается в допустимости шва при грудных ранениях: «Ои то способствует неожиданно скоро и легко сращению per primam, то усиливает натяжение, боль и ускоряет исход в нагноение. Давление спертого воздуха в герметически закрытой ране груди после наложения шва иногда делается нестерпимым...», «советую наложение его ограничить одними зияющими порезанными и рублеными ранами груди...». Последнее замечание говорит о том,.что, не являясь принципиальным противником шва, Н. И. Пирогов ограничивал его применение теми ранами, которые давали меньше, оснований ожидать нагноения.
Исключительное значение придавал Н. И. Пирогов иммобилизации грудной клетки — проблеме, достаточно актуальной и для современной хирургии.
Ограниченный рамками, определявшими круг хирургических вмешательств в до антисептический период, Н. И. Пирогов был бессилен в борьбе с кровотечениями при ранениях сердца и крупных сосудов грудной полости и пользовался при них кровопусканиями. Но он отказывался от «анти-флогоза», имеющего задачей будто бы препятствовать развитию нагноений, так как наблюдал', что «анемики от кровотечений из раны страдают эмпиемами так же часто, как и те раненые, которые вовсе не теряли крови».
Установки Н.И. Пирогова способствовали выработке тактики хирургов при ранениях груди на многие десятилетия, и взгляды его оставались ведущими почти до конца XIX столетия, когда применение иного вида огнестрельного оружия убедило хирургов в необходимости более консервативной тактики,
До франко-прусской войны огнестрельные ранения груди считались самыми тяжелыми. Это объяснялось тем, что крупнокалиберные пули гладкоствольных ружей того времени вызывали значительное повреждение тканей.
После введения нарезного оружия и особенно после вооружения армий мелкокалиберными, винтовками, изменился и самый характер ран. Поэтому уже в русско-турецкую .войну 1877—1878 гг, огнестрельные ранения груди перестали считаться наиболее опасными.
Введение в воюющих странах винтовок, (оружия, более скорострельного и более дальнобойного, чем прежние гладкоствольные ружья) привело к возрастанию числа раненых, но не утяжелило самих ранений.
Сквозные ранения груди, нанесенные мелкокалиберной пулей, заживали нередко под струпом без всяких осложнений. Это обстоятельство способствовало распространению строго консервативных способов лечения. *:
Кроме того, общее признание консервативной тактики при огнестрельных раненияж груди обусловливалось в то время огромной опасностью всякой операции на органах грудной полости.
Речь идет о той поре (русско-турецкая война 1877—1878 гг.), когда делались лишь первые попытки внедрить антисептику при лечении огнестрельных ран (И. В. Склифосовский, М. G, Субботин и др.). Операции на органах грудной полости считались тогда практически недоступными даже для выдающихся хирургов. Поэтому раненных в грудь, как и раньше, лечили строго консервативно и о лучшими по сравнению с прошлым результатами вследствие более благоприятного течения ранений.
В русско-турецкую войну основным требованием при лечении раненных в грудь был покой. Исходя из этого, Н. В. Склифосовский, С. П. Колом-шга и др. возражали против эвакуации таких раненых и настаивали на госпитализации их вблизи от фронта. Признавалось желательным обеспечить покой не только раненому, но и ране. Следуя этому требованию, М. С. Субботин предлагал отказаться от весьма распространенной в то время частой смены повязок: «Я предлагаю всякую проникающую грудную рану закрывать герметически1; если, несмотря на это, образуется эмпиема, то у хирурга останется по крайней мере сознание, что он не помогал ее развитию».
В англо-бурскую войну русские врачи, работавшие в войсках буров, придерживались консервативных приемов лечения ран вообще и ранений груди в частности. Строжайше запрещалось расширять свежую рану, зондировать ее и удалять инородные тела. Оперативные вмешательства допускались только при осложнениях (флегмоны грудной стенки, эмпиемы плевры). Военные хирурги того времени указывали на благоприятное течение проникающих огнестрельных ран грудной стенки. Это объяснялось тем, что наиболее тяжело раненые погибали на поле боя, а в медицинские учреждения поступали по преимуществу легко раненые, не требовавшие хирургической помощи.
Положение существенно не изменилось и в русско-японскую войну. При всех ранениях груди применялось консервативное лечение. Оперативное вмешательство, как. и раньше, предпринималось только в случае присоединения инфекции (эмпиемы плевры и пр.). Даже в начале первой мировой войны эта тактика проводилась большинством хирургов воюющих армий.
Опыт русско-японской, балканской и других войн, казалось, подтверждал целесообразность выжидательного лечения раненных в грудь. И это понятно, поскольку в то время преобладали пулевые ранения. В эти войны чаще, чем раньше, встречались сквозные ранения с точечным входным и таким же выходным отверстием, которые причинялись гладкими мелкими пулями малокалиберной винтовки, принятой к тому времени на вооружение во всех армиях. Эти ранения редко сопровождались открытым пневмотораксом и большей частью заканчивались благоприятно. Число тяжелых ранений, дававших неблагоприятный исход, несколько уменьшилось в процентном отношении.