Огнестрельные переломы ребер и других костей, составляющих скелет грудной клетки, особенно нанесенные осколками артиллерийских и минометных снарядов, нередко осложняются остеомиэлитом. Для пред-' упреждения последнего необходима тщательная обработка костной раны. После обработки огнестрельного перелома рана кости должна быть покрыта мягкими тканями с обеспечением оттока раневого секрета. Там, где этого не удается сделать, как правило, развивается остеомиэлит. Трудно покрыть мягкими тканями грудину, ключицу, а в некоторых случаях и лопатку, Оетеомиэлиты лопатки особенно тяжелы и отличаются длительным упорным течением, а потому первичная хирургическая обработка перелома лопатки должна быть особенно тщательной.
Оперативное закрытие открытого пневмоторакса в начале войны, как правило, проводилось в операционной, где одновременно производились и операции при проникающих ранениях живота. Во второй половине войны выявилась необходимость оперировать раненных в грудь с открытым пневмотораксом в большой перевязочной. При большом поступлении раненых в течение круглых суток приходилось производить лапаротомии, и почти при каждой из них хирург и обслуживающий персонал соприкасались с содержимым кишечника. При напряженной работе нельзя не считаться с возможностью загрязнения операционной и с опасностью вторичного внедрения микроорганизмов в грудную полость. Опасность эта менее реальна в большой перевязочной, где в основном производится обработка ранений конечностей. Во всех случаях, когда позволяла обстановка, выделялся особый стол и особый инструментарий для раненных в грудь с открытым пневмотораксом.
Ушивание раны при открытом пневмотораксе в подавляющем большинстве случаев производилось под местной анестезией, после блокады нервных стволов грудной клетки. В технике этого оперативного вмешательства необходимо отметить следующие основные моменты.
1. Оперативное вмешательство должно проводиться быстро и радикально. Недостаточность обработки нередко является причиной расхождения краев раны. Раны мягких тканей подлежат тщательному иссечению, но так же тщательно должна быть обработана и костная рана.
2. После обработки раны необходимо пальцем обследовать ее изнутри. При таком обследовании нередко обнаруживаются обрывки мягких тканей и осколки костей, свободно свисающие в полость плевры.
3. Перед ушиванием раны, осторожно меняя положение раненого, следует, насколько это возможно, освободить плевральную полость от скопившейся в ней крови и нередко обнаруживающихся при этом осколков костей и обрывков мягких тканей.
4. Необходимо тщательно наложить двух-трехрядный шов на мягкие ткани, закрывающие раневое отверстие в грудной стенке, так, чтобы линия каждого последующего шва по возможности не совпадала с предыдущей, а пересекала ее под углом.
5. При тяжелом состоянии раненого открытая рана груди должна в течение всей операции прикрываться ватно-марлевым тампоном и периодически открываться для иссечения и наложения швов, что значительно сохраняет силы раненого.
При некотором навыке это удается сделать без особого удлинения времени операции.
В случаях обширных дефектов в стенке грудной клетки необходимо сразу производить расширенную резекцию ребер о тем, чтобы иметь возможность образовать свободные мышечные лоскуты для закрытия дефекта.
При ранениях, локализованных в нижних отделах груди, иногда можно закрыть очень большие дефекты грудной стенки посредством диа-фрагмопексии. Создается хороший герметизм, рана груди в таких случаях оказывается за пределами нижней границы плевральной полости. Диа-фрагмопексия дает хорошие непосредственные результаты и удовлетворительное последующее течение.
В тех случаях, когда иного способа для закрытия дефекта нет, показана пневмопексия. Если при этом легкое подшивается без всякого натяжения, операция дает положительный результат. В противном случае от нее надо отказаться, так как натяжение корня легкого приводит к губительным рефлексам, создавая предпосылки к развитию или углублению плевропульмонального шока. Пневмопексия предпочтительна при больших слепых раневых каналах в легком, когда удается без особого труда вшить участок легкого, где расположена рана, в дефект грудной стенки.
При пневмопексиях летальность значительно выше потому, что эта операция производится у более тяжело раненых со значительными дефектами грудной стенки, когда простое ушивание неосуществимо.
Не всегда прост для решения вопрос о хирургической тактике при так называемых «сосущих» ранах, особенно в тех случаях, когда присасывание воздуха устанавливается только во время обследования раненого при сдвигании кожных покровов в области раны. В подобных случаях обычно имеется сквозное пулевое или осколочное ранение, но с небольшим входным раневым отверстием на коже. Раневой канал грудной стенки скрыт под неповрежденной кожей и, как правило, расположен в областях с богато развитой мускулатурой. Принципиально не может быть сомнения в необходимости вскрытия всего раневого канала и тщательной хирургической обработки его. Нередко при этом обнаруживаются значительные разрушения мышц и костей грудной стенки. Но для этого иногда необходимо фактически закрытый пневмоторакс превратить, хотя бы на короткое время, в широко открытый. В некоторых случаях при тяжелом состоянии раненого, когда легко определимый через неповрежденную кожу раневой канал опоясывает почти половину грудной клетки, от оперативного вмешательства приходится воздерживаться, если к нему нет жизненных показаний (кровотечение и пр.). Консервативное лечение в таких, правда, редких, случаях чаще приводит к выздоровлению, чем оперативное вмешательство, сопряженное с широким вскрытием грудной полости. Если указанные выше противопоказания отсутствуют, раневой канал при «сосущих» ранах груди подлежит вскрытию и тщательной хирургической обработке.
Введение сульфаниламидов в грудную полость с последующим профилактическим применением их в послеоперационном периоде значительно сокращает количество осложнений в плевральной полости. Введение в плевральную полость порошка сульфидина не достигает цели. Было установлено, что более или менее значительные скопления порошкообразного сульфидина не всасываются, цементируясь в плевральной полости. По предложению С. И. Банайтиса вместо порошка сульфидина было испытано применение озвученной эмульсии' стрептоцида, а при отсутствии ее — взвесь сульфаниламидов в физиологическом растворе по методу Г. Ф. Николаева.
Судьба раненого после ушивания открытого пневмоторакса во многом определяется дальнейшим течением раневого процесса. Нагноение раны грудной стенки, закончившееся расхождением краев ее, обусловливает тяжелейшее состояние раненого. Среди причин образования вторично открывшегося пневмоторакса равное значение имеет развитие воспалительных осложнений как в ране, так и в плевральной полости.
Развитие нагноения в ране грудной стенки в значительной степени предупреждается рациональной хирургической обработкой раны и последующей сульфаниламидотерапией. По данным И. А. Зворыкина, при применении сульфаниламидов и при отсутствии погрешностей в технике обработки огнестрельной раны груди и ушивания ее нагноение раны с расхождением краев наступило лишь в 17,6% случаев.
Частота расхождения краев раны при открытом пневмотораксе, ушитом в более поздние сроки, повышается. При позднем поступлении раненого хирургическая- обработка раны должна быть вполне радикальной. Для профилактики гнойных осложнений в таких случаях предпочтительно сразу же после ушивания раны произвести торакотомию в наиболее удобном месте с введением клапанного дренажа. Первые два дня плевральная полость пассивно дренируется по герметично введенному дренажу. К концу вторых суток при отсутствии противопоказаний надо приступить к активной аспирации содержимого грудной полости с созданием в ней отрицательного давления. Эта методика давала нередко весьма благоприятные результаты. Развитие воспалительного процесса в плевральной полости зависит от характера и инфицированности раневого канала в легком, от наличия инородных тел и крови в плевральной полости. При хирургическом вмешательстве, ограничивающемся раной грудной стенки, раневой канал внутри плевральной полости не обрабатывается. Он может явиться очагом нагноения, ибо при операции грудная клетка зашивается наглухо, беа ревизии находящихся в вей органов. В послеоперационном периоде необходимо создать условия, которые задерживали бы развитие инфекции в плевре. В смысле возможности развития инфекции особенно неблагоприятно наличие гемоторакса, ибо кровь в замкнутой плевральной полости является идеальной средой для размножения бактерий.