Течение ранений груди в остром периоде, в ближайшие два дня после травмы, находится в прямой зависимости от анатомических особенностей ранения и общего состояния раненого. После того как непосредственная опасность, связанная с травмой, миновала, течение ранения определяется двумя основными условиями:
1) степенью восстановления физиологических функций органов грудной полости после травмы;
2) характером и тяжестью воспалительного процесса.
Сроки оказания первой хирургической помощи раненным в грудь определяют как непосредственные исходы ранений, так и их течение. Из материалов медицинских отчетов (А. А. Бочаров) видно, что во время восточно-прусской операции зимой 1945 г. летальность среди раненых с открытым пневмотораксом, поступивших на ДМП, в отдельных случаях возрастала в связи с удлинением срока оказания помощи.
Если летальность среди раненых с проникающими ранениями груди и открытым пневмотораксом, поступивших на ДМП позже чем через сутки, принять за 100, то среди поступивших на ДМП до 8 часов после ранения она составит 42, через 9—12 часов — 64, через 13—24 часа — 62,5.
Течение и исходы ранений груди с открытым пневмотораксом находятся в прямой зависимости от того, как скоро после ранения открытый пневмоторакс будет оперативным путем переведен в закрытый. Сроки вмешательства определяют как исход борьбы с плевропульмональным шоком, так и последующее течение ранения. По материалам разработки историй болезни, частота вторично открывшегося пневмоторакса была следующей.
С увеличением срока, прошедшего от ранения до оперативного вмешательства, частота вторично открывшегося пневмоторакса увеличивается с 19,1 до 27,0%. Несколько большая частота вторично открывшегося пневмоторакса при ушивании в срок до 6 часов после ранения по сравнению с результатами ушивания в сроки от 7 до 24 часов едва ли случайна. В группу оперированных до 6 часов после ранения входят наиболее тяжело раненые, которые в более поздние сроки уже не доходят до этапов войскового района.
Частота последующих воспалительных осложнений также связана со сроками первичного хирургического вмешательства.
Частота развития воспалительных осложнений значительно возрастает с удлинением сроков оперативных вмешательств. Чем дольше открыта рана груди, тем больше опасность инфицирования плевральной полости. Частота эмпиемы и сепсиса возрастает почти вдвое, а частота анаэробной инфекции — в 10 раз у оперированных позднее 48 часов после ранения по сравнению с оперированными в срок до 24 часов. Так же как и частота вторично открывшегося пневмоторакса (табя, 19) и по тем же причинам, частота осложнений у оперированных в срок до 6 часов несколько выше, чем у подвергнутых операции в сроки от 7 до 12 часов.
Проникающие ранения груди без открытого пневмоторакса при узком раневом канале и при отсутствии повреждения сосудов протекают в ряде случаев без осложнении.
При значительном разрушении по ходу раневого канала, ранении крупных сосудов и непрерывно увеличивающемся гемотораксе может быстро наступить смерть как от острого малокровия, так и от смещения органов средостения.
В случаях ранения груди без открытого пневмоторакса, после того как прошел острый момент травмы, главную опасность в ближайший период представляет кровотечение.
Ряд авторов, исходя из опыта прошлых войн, указывал на опасность усиления или возобновления кровотечения в плевральную полость вследствие присасывающего действия дыхательных движений, считая, что опасность кровотечения увеличивается после освобождения плевральной полости от крови. Указанные данные основывались как на клинических наблюдениях, так и на эксперименте. Боязнь повторных кровотечений после раннего удаления крови из плевральной полости существовала до последнего времени. Лишь отдельные авторы указывали на преувеличение опасений в этом отношении (Е. Я. Фишензон, А. П. Крымов, С. А. Якобсон). Только во время боевых столкновений на реке Халхин-Гол широко применялись при гемотораксах повторные аспирации крови с помощью пункции.
Б. Э. Линберг, начиная с 1939 г., ввел как систему лечение гемоторакса ранними пункциями. Работами его сотрудников установлено, что расправленное легкое кровоточит значительно меньше. Освобождение полости плевры от крови до соприкосновения плевральных листков устраняет тяжелые клинические симптомы, резко улучшает состояние раненого и является в то же время лучшим средством профилактики нагноения. Этот метод получил во время Великой Отечественной; войны полное признание.
Причиной гемоторакса может быть как кровотечение из легкого, так и кровотечение из сосудов грудной стенки. В тех случаях, когда кровотечение происходит из раны легкого (сосудов малого круга), опасность кровотечения менее значительна. Давление в малом кругу небольшое, тромб образуется быстро. При расправлении легкого возможность кровотечения уменьшается, ибо сжатое легкое переполнено кровью. Повторные кровотечения, о которых и сейчас упоминается в литературе, чаще зависят от ранений сосудов грудной стенки (внутренняя артерия молочной железы, межреберные артерии). Предпринимавшиеся в прошлом попытки зашивать края раны при открытом пневмотораксе нередко приводили к образованию большого гемоторакса со всеми его тяжелыми последствиями. Объяснялось это тем, что открытый пневмоторакс превращали в закрытый без обработки раны грудной етенки и, следовательно, без надлежащей ревизии ее и остановки кровотечения. Подобные осложнения в современных условиях наблюдались редко, так как перед зашиванием раны груди края ее, как правило, иссекаются и все кровоточащие сосуды перевязываются. Это в значительной степени гарантирует от повторных кровотечений.
Опыт лечения раненных в грудь свидетельствует о низкой сопротивляемости плевры микрофлоре, II. И. Пирогов писал: «Я соглашусь охотнее лечить раненого, у которого пуля прошла через легкое спереди назад, навылет, чем другого с маленькой рубленой или колотой раной в одной плевре. Sincope и сильное кровохаркание у первого меня не столько испугают, как плевритическое раздражение у второго».
Гемоторакс, пневмоторакс, спадение легкого и образование пространства в неспадающейся грудной полости с переходом отрицательного давления в положительное создают условия, при которых резистентность плевры микрофлоре снижается до крайне низких пределов. Одним из основных положений успешного лечения ранений груди является восстановление нормальных физиологических отношений в грудной полости.
В ^патогенезе плевритов мирного времени С. И. Спасокукоцким (1938) установлено положение: «Нет эмпиемы без предшествующего нагноения легкого». При огнестрельном ранении груди создаются условия для первичного поражения плевры. Инородное тело (как снаряд, так и осколки разбитой кости) вносит с собой микрофлору, а при низкой сопротивляемости плевры создаются благоприятные условия для развития нагноения. Однако многочисленные наблюдения говорят о том, что ранение не всегда сопровождается нагноением легкого. Для развития нагноения в легочной ткани при ранении «одной инфекции мало, необходимы добавочные условия», писал С. И. Спасокукоцкий. Резистентность легкого объясняется дренирующей способностью его бронхиального дерева: если она нарушена, создаются условия, благоприятные для развития в нем нагноения.
Опасность нагноения легких заключается в его переходе на плевру. Прорыв гнойного экссудата в плевру, наступающий нередко при явлениях коллапса, резко ухудшает состояние раненого. Эмпиема плевры, возникшая как первично., так и осложнившая легочный процесс, едва ли не опаснее самого нагноения легкого. Чем раньше будет ликвидирован очаг инфекции, и чем раньше после удаления гнойного экссудата в полости плевры будут созданы физиологические условия, тем больше шансов на выздоровление.
Работами школы С. И. Спасокукоцкого установлено, что периферическая зона легкого не всегда стерильна: в 40,0% случаев микробной флоры в ней не было найдено, а в 60,0% обнаружен пневмококк, в том числе в 20,0% в ассоциации со стафилококком и в 10,0% —со стрептококком. В более крупных бронхах обнаружена с преобладанием кокков самая разнообразная флора, в том числе анаэробная. С. И. Спасокукоцкий сделал заключение, что пневмококк встречается почти всегда, но в нормальных условиях он не патогенен. В военно-полевой хирургии много примеров безлихорадочного течения сквозных и слепых ранений легкого, закончившихся быстрым и полным выздоровлением.
По мнению С. И. Спасокукоцкого, все состояния, нарушающие дренаж бронхов, способствуют возникновению аспирационных пневмоний и абсцессов. Важная роль дренирующей функции бронхов подчеркивалась на объединенной конференции хирургов и терапевтов Ленинградского фронта в 1942 г. У раненных в грудь закрытие бронхиального просвета обусловлено рядом причин. Бронхи могут быть обтурированы кровью, слизью или мокротой. Закрытие просвета их может произойти вследствие перегибов бронхов при гемо- и пневмотораксе. В зависимости от калибра обтуриро-ванного бронха развиваются выраженные в той или иной степени нарушения газообмена (рис. 6). Выключенные участки легочной ткани подвергаются ателектазу или вздутию в зависимости от механизма обтурации. В ателектатическом участке создаются благоприятные условия для развития воспалительного процесса — вплоть до абсцесса и гангрены. В профилактике указанных осложнений полный покой, предоставляемый раненным в грудь, должен сочетаться со свободной вентиляцией легких.