Гемоторакс установлен клинически в 53,5% проникающих ранений груди с открытым пневмотораксом и в 37,9% при ранениях груди без открытого пневмоторакса.
В военно-полевой хирургической практике редко приходится иметь дело с чистыми, изолированными, формами закрытого пневмоторакса. Как правило, пневмоторакс сочетается с гемотораксом. Последний переносится раненым тяжелее и тем самым определяет клинику ранения. Только в случаях высокого давления воздуха при образовании клапанного механизма пневмоторакс является основным в патогенезе закрытого ранения груди, Клиническая картина при гемотораксе зависит от трех основных факторов.
1. Кровопотеря при ранениях груди нередко определяет как состояние раненого, так и исход ранения. По утверждению большинства авторов, при ранении артерий, сопровождающих бронхи первого-второго порядка, кровотечение, как правило, является смертельным. Опасность кровотечения зависит не только от калибра раненного сосуда, но также от характера ранения и степени повреждения стенки сосуда.
При краевом ранении сосуда снарядом на излете с размозжением краев сосудистой раны создаются благоприятные условия для образования тромба даже при большом калибре сосуда, особенно если просвет его не открывается в свободную плевральную полость.
При больших кровоизлияниях в плевральную лолость основным в клинической картине является тяжелое обескровливание раненого. Тяжесть состояния в таких случаях определяется не столько количеством излившейся крови, сколько скоростью ее истечения.
Внезапная потеря даже небольшого количества крови из большого сосуда переносится раненым тяжело и обычно сопровождается коллапсом.
2. Смещение средостения и сдавление легкого скопившейся в плевральной полости кровью находится в прямой зависимости от величины гемоторакса. Клиническая картина определяется степенью смещения и сдавле-ния органов груди. Чем больше гемоторакс, тем больше смещение органов средостения и тем больше сдавливается легкое. Полное сжатие последнего наступает при тотальном гемотораксе. Вместимость одной половины грудной полости составляет в среднем около 5 л. Среднее количество крови в сосудистом русле человека примерно такое же. Принято считать, что потеря одной трети количества крови опасна для жизни, потеря же половины — обычно смертельна.
В механизме образования тотального гемоторакса большое значение имеет реакция плевры. Наличие крови в полости плевры вызывает образование экссудата, который примешивается к крови (гемоплеврит), что создает условия для полного сдавления легкого.
3. Третьим и весьма существенным фактором является степень анатомического разрушения легочной ткани. По данным А. П. Крымова, раневой канал в легочной ткани в iy2 —3 раза больше диаметра ранящего снаряда. В зависимости от объема и живой силы последнего ранение может сопровождаться или небольшими, или очень обширными разрушениями по ходу раневого канала. Область размозженных тканей по ходу раневого канала окружена зоной ушибленных тканей с массивным кровоизлиянием, которое порой может быть очень значительным, распространяясь на всю долю легкого, даже при сквозном пулевом ранении (рис. 5). Истечение крови из легкого в плевру зависит не только от калибра поврежденного сосуда, но и от характера раневого канала. Если раневой канал сообщается с плеврой, кровь вытекает в плевральную полость. При закрытом сгустками раневом канале и продолжающемся кровотечении кровь расслаивает и пропитывает в той или иной степени легочную ткань. Массивное кровотечение создает условия, нарушающие внутрилегочную циркуляцию и уменьшающие жизненную емкость легких. Кровохаркание в таких случаях обильно. Клиническая картина зависит от нарушения легочной вентиляции, вызывающего явления гипоксемии.