Пневмоторакс, т. е. наличие свободного воздуха в плевральной полости, возникает при каждом проникающем ранении груди. Даше если раневой канал немедленно вслед за ранением смыкается, небольшое количество воздуха, увлекаемое снарядом, поступает в плевральную полость, но, ввиду малого количества и быстрого всасывания, наличие его может остаться не установленным ни клинически, ни рентгенологически. Пневмоторакс, как патологическое состояние, определяется тогда, когда воздух, находящийся в плевральной полости, вызывает нарушения функции органов груди.
Различают три вида пневмоторакса: 1) закрытый, 2) открытый и 3) клапанный.
Наличие воздуха в плевральной полости отчетливо определяется не только при рентгеноскопии, но и простой перкуссией. Умеренные количества воздуха не вызывают ни дыхательных, ни сосудистых расстройств и легко компенсируются организмом. Отрицательное влияние пневмоторакса проявляется тогда, когда давление воздуха в замкнутой плевральной полости становится равным атмосферному или превышает последнее.
Воздух поступает в свободную плевральную полость двумя путями: через рану грудной клетки (непосредственно извне)* и через рану легкого из бронхов.
В тех случаях, когда рана грудной стенки или легкого настолько велика, что воздух свободно входит и выходит из плевральной полости с образованием атмосферного давления в ней, состояние определяется как открытый пневмоторакс.
Органы средостения (сердце, сосуды, трахея и пищевод) окружены рыхлой клетчаткой. Физиологическое положение их обусловливается равномерным давлением на них, производимым с обеих сторон грудной полости. При одностороннем изменении давления органы средостения смещаются. Смещение наступает при скоплении крови и воздуха в одной из плевральных полостей, причем оно тем сильнее, чем выше давление. Тяжесть клинической картины при пневмотораксе обусловливается рядом факторов. Немедленно вслед за поступлением воздуха в полость плевры легкое спадается, и функция его нарушается в той или иной мере. Развиваются явления гипоксемии. Одновременно со спадением легкого органы средостения смещаются при выдохе в сторону отрицательного давления, при вдохе же — в сторону пневмоторакса. Спадение легкого и смещение органов средостения приводят к перегибам бронхов, артерий и особенно тонкостенных вен, что затрудняет кровообращение и вентиляцию в функционирующем легком.
Функция здорового легкого резко нарушается также вследствие появления так называемого «маятникообразного движения воздуха». Выдыхаемый из здорового легкого воздух частично поступает в спавшееся легкое и при вдохе возвращается обратно в здоровое легкое, т. е. у раненого развивается парадоксальное дыхание, при котором фаза выдоха здорового легкого сочетается с фазой вдоха поврежденного легкого, что и обусловливает появление «маятникообразного движения воздуха».
Состояние раненых при нарастающем пневмотораксе является не только тяжелым, но угрожающим и требующим принятия срочных мер.
Диагностическое значение подкожной эмфиземы при развивающемся пневмотораксе освещено выше. Грудная стенка на стороне ранения неподвижна, расширена, межреберные промежутки сглажены. Дыхательные шумы отсутствуют, определяется высокий тимпанит. Сердечная тупость смещена в здоровую сторону. Дыхание крайне затруднено, часто и поверхностно. Развивается резкий цианоз, вены на шее и лице сильно раздуваются вследствие сдавления полых вен и затруднения притока крови в правое сердце. Сердечная деятельность резко нарушается.
Состояние раненых с открытым пневмотораксом, как правило, весьма тяжелое, что обусловливается болевым синдромом, охлаждением плевры, резкими изменениями внутриплеврального давления, колебанием средостения и гипоксемией. В зависимости от величины открытого пневмоторакса состояние раненого может быть чрезвычайно тяжелым, особенно при больших развороченных ранах груди.
При каждом проникающем ранении груди вместе с пневмотораксом образуется и гемоторакс. Небольшое скопление крови в полости плевры не обнаруживается клинически и при отсутствии инфекции быстро и бесследно рассасывается.