При обследовании раненного в грудь, только что прибывшего с ПМП на следующий этап войскового района, многое дает короткий общий осмотр раненого, его вид и поведение.
Безучастность, серопепельный цвет лица, цианоз, холодный, липкий пот свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии раненого. В таких случаях прежде всего следует предположить наличие большого открытого пневмоторакса или большого закрытого гемоторакса. Немедленно должно быть проведено закрытие раны грудной стенки при открытом пневмотораксе хорошо герметизирующей повязкой. Немедленно должна быть сделана также ваго-симпатическая блокада и введен морфин. Только после этого раненого можно перенести в операционную. Помощь в указанных случаях должна оказываться с максимальной осторожностью. В операционной не надо спешить перекладывать раненого с носилок на операционный стол. Необходимо подождать, пока хотя сколько-нибудь восстановятся его силы, ибо перемена положения такого раненого грозит катастрофой вследствие падения сердечной деятельности, находящейся в состоянии крайней неустойчивости. Если описываемое тяжелое состояние зависело от шока при большом открытом пневмотораксе, указанная тактика хотя и редко, но все же позволяла восстановить состояние раненого. Прогноз значительно хуже, когда у раненого обнаруживался большой гемоторакс. Обычно в таких случаях тяжелое состояние обусловливалось ранением крупного сосуда. Пункция гемоторакса давала лишь кратковременный эффект, и раненый погибал от кровотечения в плевральную полость.
Экстренное вмешательство под интратрахе-альным наркозом с широкой торакотомией и переливанием массивных доз крови, может быть, в ряде случаев позволило бы рассчитывать на спасение жизни и столь тяжело раненым.
Описанное крайне тяжелое состояние раненых на ДМП приходилось наблюдать редко. Чаще тяжело раненный в грудь полусидит на носилках, опираясь руками на их полотнище. Бросается в глаза беспокойство, тревожный взгляд, просящий о помощи, цианоз лица и конечностей, холодный пот и одышка, раздувание крыльев носа, запекшаяся кровь на губах и в ноздрях. Пульс, как правило, учащен. При оценке состояния раненого большее значение, чем частота пульса, имеет его наполнение. Падение пульсовой волны у раненого в шоке при ухудшении состояния проявляется раньше, чем учащение пульса.
Почти все описанные симптомы, как правило, наблюдаются при любом проникающем ранении груди. При тяжелых состояниях они резко выражены и бросаются в глаза. В случаях проникающего ранения груди без открытого пневмоторакса при удовлетворите л ьном состоянии раненого эти симптомы менее выражены. При внимательном оемотре может быть обнаружено небольшое учащение пульса и дыхания, легкий цианоз губ и ногтей и легкое раздувание ноздрей (очень частый симптом), что при сомнениях в диагнозе должно склонить в пользу распознавания проникающего ранения груди.
После общего осмотра и исследования пульса следует опрос раненого. При наличии несомненных признаков проникающего ранения груди опрос прост, краток и не должен отнимать ни сил у тяжело раненого, ни времени у хирурга. Чем сложнее диагностика ранения, тем подробнее становится опрос. При этом должны быть установлены следующие данные: 1) наличие кровохаркания, 2) время ранения, 3) положение тела при ранении, 4) ранящее оружие, 5) характер болевых ощущений, 6) поведение раненого с момента ранения до поступления на этап.
Кровохаркание наблюдается не во всех случаях ранения груди, но если оно имеет место, то является одним из наиболее существенных симптомов повреждения легкого (табл. 16).
Интенсивность кровохаркания зависит от анатомических повреждений и создающихся в раневом канале условий.
При сообщении раневого канала с крупным бронхом кровохаркание обильно и длительно, при поверхностном повреждении легочной ткани оно наблюдается только вначале и ограничивается одним-двумя плевками крови. Сгусток крови может закрыть просвет довольно крупного бронха, и кровохаркание будет наблюдаться только в самом начале, Кровохаркание является почти всегда безусловным признаком повреждения легочной паренхимы, но отсутствие его не исключает повреждения.
Важен не только факт кровохаркания и степень его, но и характер откашливаемой крови. В свежих случаях при продолжающемся кровотечении кровь алая, обильно смешанная с пузырьками воздуха. При выхаркивании крови, находившейся тот или иной срок в бронхах или раневом канале, она имеет темный цвет и смешана с бронхиальным секретом.
Время ранения отмечается врачом ПМП в карточке передового района. Однако на основании опроса раненого не всегда можно точно установить время ранения. В обстановке боя представление о времени весьма относительно. Время ожидания раненым выноса с поля боя воспринимается субъективно и чаще всего удлиняется. В ряде случаев в определении времени ранения врачу помогает знание хода боевой операции. Время, прошедшее с момента изменения той или иной обстановки боя до ранения, определяется раненым легче. Установление времени ранения имеет существенное значение в постановке как диагноза, так и прогноза. Тяжелое состояние раненого при коротких сроках, истекших со времени ранения, говорит о больших анатомических разрушениях по ходу раневого канала или о большой кровопотере. Удовлетворительное состояние спустя длительный срок после ранения может свидетельствовать в сочетании с другими данными о непроникающем характере повреждения.
Положение тела в момент ранения дает представление о ходе, направлении и, возможно, топографии раневого канала, что иногда может иметь существенное значение при установлении проникающего характера ранения. Но пострадавший не всегда помнит, в каком положении он находился, и ответы его, принимаемые без достаточной критики, могут ввести в заблуждение недостаточно опытного хирурга.
Кожа грудной клетки весьма подвижна во всех областях, кроме грудины, Это следует учитывать при определении хода раневого канала, Так, например, кожа передней поверхности груди в области большой грудной мышцы при поднимании руки вверх смещается за движением руки на 2—3 ребра. При вытянутой вперед руке (положение левой руки при стрельбе) кожа линии остистых от-ростков на уровне IV—VI
грудного позвонка смещается в сторону ребер. Раневой канал с входным отверстием в указанной области, в зависимости от положения тела, а также от угла между линией полета снаряда и по-верхностью кожи, может проникать в позвоночный столб, левую и правую половину груди.
Для определения хода раневого канала важен тщательный осмотр входного раневого отверстия. При прямом угле, т. е. перпендикулярном направлении раневого канала к поверхности кожи, края кожной раны одинаковы со всех сторон. Чем больше угол склонения раневого канала к поверхности кожи, тем более подрыт край кожной раны со стороны тупого угла, и тем Яя больше открыта поверхность
раневого канала со стороны острого угла.
Ранящее оружие. Средства боевого поражения многообразны, и часто по-страдавший не может точно
сказать, чем он ранен —пу-лей или осколком снаряда.
Поражения при взрыве про-тивотанковых или противо-пехотных мин обычно уста-навливаются ранеными лег-
ко. На основании изложенного следует сказать, что локализация входного раневого отверстия имеет только общее ориентировочное значение. Важен ход раневого канала, который зависит от направления полета снаряда, определяемого углом между линией полета снаряда и поверхностью тела, с учетом положения последнего. Изучение характера входного раневого отверстия и знание положения тела при ранении дают возможность в ряде случаев восстановить проекцию раневого канала. Последняя не всегда будет соответствовать действительному его ходу.
В тканях направление полета снаряда может измениться в зависимости от его живой силы и различного сопротивления пробиваемых им тканей.
Характер болевых ощущений. Момент ранения редко воспринимается раненым как острая боль. Обычно это сильный оглушающий удар. В случаях шока и кровопотери восприятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние, тем меньше выражен болевой синдром.
При шоке страдания раненого так велики, что ощущение локализованных болей не доходит до его сознания. Если же состояние раненого удовлетворительно, он должен ощущать местные боли. Переломы ребер дают в ряде случаев выраженный болевой синдром. Локализация болей в нижних отделах груди может зависеть от сочетанного ранения груди и живота. Хирург всегда должен помнить о возможности подобных ранений и при малейшем сомнении обследовать раненого с этой стороны.
Поведение раненого. Тяжело раненый обычно остается лежать на месте ранения, но в ряде случаев вначале ведет себя весьма активно и самостоятельно выползает или даже выходит с поля боя. Тяжесть ранения может обусловливаться не только прямыми и грубыми анатомическими нарушениями, влияние которых проявляется немедленно. В некоторых случаях гемоторакс, пневмоторакс, смещение средостения развиваются постепенно, и раненый, состояние которого на поле боя или даже на ПМП было удовлетворительным, поступает на ДМП в очень тяжелом состоянии.
При осмотре и обследовании раненого нередко устанавливается наличие подкожной эмфиземы. Частота ее при. проникающих ранениях груди, по данным различных авторов, не одинакова, что зависит от того, к каким этапам эвакуации относятся наблюдения.
По материалам разработки историй болезни при проникающих ранениях груди частота подкожной эмфиземы выражалась в следующих цифрах.
Даже небольшие количества воздуха, поступившие в подкожную клетчатку, легко определяются по специфическому хрусту. Всасывание воздуха из клетчатки в таких случаях происходит быстро, и через 2—3 дня крепитация иногда уже не обнаруживается. При поступлении больших количеств воздуха рассасывание его может продолжаться 2—4 недели.
Подкожная эмфизема сама ко себе безопасна, если она не достигает огромных размеров. Умеренная, непрогрессирующая эмфизема не представляет опасности и рассасывается без всяких вмешательств.
Неуклонно увеличивающаяся эмфизема всегда должна внушать тревогу. Прогрессирование ее говорит о нагнетании воздуха в клетчатку под давлением. Через рану париетальной плевры воздух нагнетается в клетчатку грудной стенки. При наличии раны в плевре, покрывающей средостение, воздух нагнетается в клетчатку последнего и может, производя смещение и сдавление органов, вызывать тяжелые расстройства как дыхания, так и сердечно-сосудистой деятельности.
При эмфиземе средостения воздух быстро проникает в глубокие слои шеи и рано может быть обнаружен над вырезкой грудины.
В случаях повреждения клетчатки в области более или менее крупных бронхов воздух под давлением, при наличии открытого раневого канала в легочной ткани, может распространяться по клетчатке бронхиального дерева и сосудов, образуя так называемую интерстициальную эмфизему. Диагностика ее сложна, и она чаще всего обнаруживается лишь на секции.
При сращениях висцеральной плевры с париетальной раневой канал легкого является непосредственным продолжением раневого канала грудной стенки. В таких случаях воздух, минуя плевральную полость, может прямым путем нагнетаться в клетчатку грудной стенки.
Эмфизема подобного рода может достигнуть значительных размеров при общем удовлетворительном состоянии раненого.